Острые респираторные инфекции. Взгляд отоларинголога

И.Б. Анготоева, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии ГБОУ «ДПО РМАПО» Минздрава России, Москва;
Медицинский совет, № 4–2013, стр. 16–22

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) из всех заболеваний являются наиболее частыми. С ними на амбулаторном приеме сталкиваются врачи всех специальностей. В современных условиях, когда развита миграция населения, концентрация населения в мегаполисах, активные коммуникации, вирусы широко распространяются и вызывают различные заболевания [7]. 

Среди всех инфекционных заболеваний распространенность гриппа и ОРВИ составляет 90-95%. Доля гриппа в разные эпидемии в России варьирует от 10 до 60% [3]. Кроме эпидемических вспышек в прошлом столетии, в мире зафиксированы 4 пандемии [23]. Широкая распространенность заболевания обусловлена легкостью передачи источника инфекции воздушно-капельным путем. Актуальность проблемы обусловлена не только высокими цифрами распространенности, но и высокими цифрами смертности от, казалось бы, безобидного заболевания, которые составляют от 250 до 500 тысяч человек в год [12]. Случаи инвалидности и смерти пациентов от ОРВИ составляют 6% [22]. 

Кроме того, ОРВИ – экономическая проблема, ущерб от которой составляет 86% от приносимого ущерба всеми инфекционными заболеваниями [3]. 

Этиологическая диагностика в ежедневной практике затруднена. Врач на первичном приеме не может точно определить, каким вирусом вызвана инфекция у конкретного пациента. Имея время лишь для сбора жалоб и анамнеза при классической клинической картине врач может только предположить влияние того или иного вируса. Поэтому практические врачи вынуждены опираться на данные литературы. При ее анализе мы столкнулись с разными позициями, которые содержатся в российских и зарубежных источниках. Российские данные приведены в таблице 1 [2]. 

Таблица 1. Этиология ОРВИ в РФ 


Грипп типов А и В 10-20%
Грипп типа С 1-2%
Парагрипп 8-10%
Респираторно-синцитиальные инфекции 8-10%
Аденовирусные инфекции 8-10%
Короновирусные инфекции 4-8%
Риновирусные инфекции 7-17%
Энтеровирусные инфекции 5-10%
Реовирусные инфекции 1-2%
Микоплазменные инфекции 10-15%

Учитывая лучшую организацию эпидемиологического учета, зарубежные данные представленные в таблице 2 [1] выглядят более убедительно. 

Таблица 2. Этиология ОРВИ в мире 


Этиология не установлена 20-30%
Риновирусы 30-50%
Короновирусы 10-15%
Вирусы гриппа 5-15%
Респираторно-синцитиальные вирусы 5%
Парагрипп 5%
Аденовирусы 5%
Энтеровирусы 5%
Метапневмовирусы <1%

Патогенез ОРВИ 

При попадании вируса в эпителиоциты, чаще всего в реснитчатый эпителий носовой полости, происходит его размножение. Затем эпителиоцит гибнет, происходит нарушение целостности слизистой оболочки носа, что клинически выражается в появлении ее отека. В зоне остиомеатального комплекса, отек способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию риносинусита. Созданные условия способствуют также, распространению вирусной инфекции. Один из медиаторов воспаления участвующий в реакции на респираторную вирусную инфекцию - гистамин. Доказано, что концентрация гистамина на 3-5 сутки ОРВИ достигает концентрации сравнимой с аллергическим воспалением [24]. Возможно, поэтому клиника ОРВИ и аллергического ринита по ряду симптомов сходна. 

Клиническая картина

Основным симптомом ОРВИ является ринорея. Выделения из носа, как правило, слизистого характера. Возможно появление болей и першения в горле. Кроме того, страдает общее состояние: лихорадка, слабость, головные боли (не лицевые боли). Различные возбудители определяют особенности клинической картины (табл. 3). 

Таблица 3. Клинические особенности ОРВИ в зависимости от этиологии. 


Нозологическая форма Клинические признаки
Грипп Острое начало, высокая лихорадка, озноб, головная боль, миалгии, риск развития тяжелых осложнений (стеноз гортани, пневмония, миокардит)
Парагрипп Течение более легкое, чем у гриппа, лихорадка часто субфебрильная или умеренная, частое развитие стенозирующего ларинготрахеита
Аденовирусная инфекция Начало менее острое, чем при гриппе, характерны ангина и лимфаденопатия, конъюнктивит, сильный насморк, кашель, возможно поражение печени
Респираторно-синцитиальная инфекция Течение более легкое и длительное, чем при гриппе, поражение бронхов и бронхиол, частое осложнение - бронхопневмония
Ротавирусная инфекция или «кишечный грипп» Рвота, высокая лихорадка, разжижение стула или диарея, насморк, гиперемия глотки, боль при глотании, слабость, вялость, могут быть симптомы гепатита: светлый кал, темная моча, иногда с примесью крови

Очень частое осложнение на фоне ОРВИ – острый риносинусит (ОРС). ОРС – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [18]. В Европейских рекомендациях по лечению острого и хронического риносинусита опубликована классификация ОРС (табл. 4) [18]. 

Таблица 4. Классификация ОРС 


Вид ОРС Длительность симптоматики
Вирусный Длительность симптомов до 5 суток
Поствирусный Ухудшение симптомов на 5 день или персистирование симптомов на 10 день, длительность симптомов менее 12 недель
Бактериальный риносинусит Развивается, как правило, после 10 суток заболевания

Источник. Европейские рекомендации по лечению острого и хронического риносинусита.

Бактериальный риносинусит можно заподозрить при присутствие 3 и более симптомов:

  1. Выделения из носа и наличие гноя в среднем носовом ходе или в пазухах;
  2. Выраженная лицевая боль;
  3. Повышение температуры свыше 38;
  4. Ускорение СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка и прокальциотонина;
  5. Вторая волна заболевания (ухудшение состояния после «мягкого» начала заболевания);

Диагностика ОРВИ 

Этиотропную лабораторную диагностику проводить в ежедневной практике трудно. 

В сложных случаях необходимо провести исследование полимеразной цепной реакции РНК или ДНК вируса (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Аналитическая чувствительность теста составляет 1,0 *103 копии/мл. Исследуют мазок, взятый из носа и зева, аспират из носа, мокроту. Срок выполнения исследования:2 рабочих дня. 

Чувствительность ПЦР значительно превосходит таковую у иммунохимических и микробиологических методов, а принцип метода позволяет диагностировать наличие инфекций со значительной антигенной изменчивостью. Специфичность теста при использовании технологии PCR даже для всех вирусных, хламидийных, микоплазменных, уреаплазменных и большинства других бактериальных инфекций достигает 100%. Метод ПЦР позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР-диагностика обнаруживает наличие возбудителей инфекционных заболеваний в тех случаях, когда другими методами (иммунологическими, бактериологическими, микроскопическими) это сделать невозможно. Однако у этого метода есть недостаток, из-за высокой специфичности и неправильной трактовке можно отклониться в сторону гипердиагностики [4]. 

К сожалению, во время рутинного приема врачам первичного звена приходится ориентироваться на клинические признаки. 

Значимость рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) равна правильно собранному анамнезу [18]. 

Показаниями для проведения КТ ОНП при ОРС являются: подозрение на внутричерепные и орбитальные осложнения [18]. Еще одно показание для проведения КТ ОНП –рецидивирующий риносинусит, когда необходимо установить причину рецидивов ОРС. 

Оториноларингологи находятся в более выгодной позиции по сравнению с врачами общей практики и терапевтами, так как в их арсенале имеется передняя риноскопия и эндоскопической осмотр полости носа и носоглотки. 

При проведении эндоскопического осмотра носа и носоглотки возможно не только выявить наличие гнойного отделяемого в носовых ходах (рис. 1), но и предположить локализацию воспалительного процесса в околоносовых пазух. При наличии гнойного отделяемого в носовых ходах и других клинических признаках бактериального риносинусита, которые описаны выше необходимо назначать системную антибиотикотерапию. Если при эндоскопическом осмотре, отделяемое в носовой полости слизистого характера, визуализируется отек слизистой оболочки (рис. 2), при этом срок заболевания ОРВИ не превышает 5 дней, то назначение системной антибиотикотерапии не требуется. 

Рисунок 1. Эндоскопическая картина бактериального риносинусита Рисунок 2. Эндоскопическая картина острого небактериального риносинусита
Эндоскопическая картина бактериального риносинусита Эндоскопическая картина острого небактериального риносинусита

Лечение 

На сегодняшний день тревогу вызывает глобальная проблема – избыточное назначение системных антибиотиков при ОРВИ. Применение АБ у пациентов с ОРЗ не ускоряет выздоровление и не рекомендуется. Это подтверждается исследованиями с самым высоким уровнем доказательной медицины (уровень А). Исследования, в которых бы оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений ОРЗ, не проводились. Раннее назначение антибиотиков детям с ОРЗ не предотвращает развитие пневмонии или острого отита [19]. 

Этиологическое лечение должно включать различные эффективные противовирусные препараты. К ним относятся амантадин [26], ингибиторы нейроаминидазы [27–29] и аналоги нуклеозидов. С одной стороны, такая терапия имеет ограниченную эффективность, с другой стороны, побочные эффекты и системная токсичность ограничивают их применение, особенно в педиатрии и в гериатрии, а также у скомпрометированных пациентов [30–34]. В связи с этим проявляется огромный интерес к растительным составам с низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Также в терапии гриппа применяются вирулицидные препараты (оксолиновая кислота), интерфероны и индукторы интерферона. 

Противовирусные препараты, пригодные для лечения гриппа

Препараты, непосредственно влияющие на вирусы (производные адамантана, подавляющие нейроаминидазу, метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир и др.) 

Производные адамантана обладают активностью против гриппа А. Механизм действия: блокирование М2-каналов эпителиоцитов, что, возможно, препятствует проникновению вируса гриппа А в клетки ресничного эпителия носовой полости. 

Нейраминидаза — поверхностный гликопротеин вируса гриппа, является одним из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. Она обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет проникновение вируса через слизистый барьер к поверхности эпителиальных клеток, обеспечивая тем самым инфицирование др. клеток дыхательных путей. Прием препаратов- ингибиторов нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В (осельтамивир, занамивир), начатый не позднее 2 суток от момента появления симптомов гриппа, оказывает терапевтический эффект. 

Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир обладает комбинированным действием: иммуностимулирующим и противовирусным. Ингибирует слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами при контакте вируса с клеткой. Обладает интерферониндуцирующими свойствами, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Активен в отношении вирусов гриппа А и B. 

Витаглутин оказывает противовирусное, иммуностимулирующее, противоспалительное действие. Эффективен в отношений вирусов гриппа типа А (A/H1N1, в т.ч. «свиной» A/H1N1 swl, A/H3N2, A/H5N1), типа B, аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синтициальной инфекции. Обладает самым широким спектром противовирусной активности. Противовирусный механизм действия связан с подавлением репродукции вируса на этапе ядерной фазы, задержкой миграции вновь синтезированного вируса из цитоплазмы в ядро. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона. Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевыхпровоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли — TNF-α, интерлейкинов — IL-1β и IL-6), снижением активности миелопероксидазы. 

Интерфероны и индукторы интерферона

Интерфероны выпускаются под несколькими торговыми наименованиями в форме капель, спрея, геля, суппозиториев. Применяются у взрослых и детей при первых признаках заболевания и с целью профилактики ОРВИ и гриппа: при контакте с больным и/или при переохлаждении.Для профилактики и лечения ОРВИ применяются индукторы интерферона тилорон, кагоцел [6]. 

Препараты для лечения ОРВИ должны отличаться надежностью противовирусного действия при минимальном повреждающем воздействии на клетки макроорганизма. Однако пока методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями их фармакокинетики. 

Учитывая вышеизложенное нельзя недооценивать симптоматическое лечение ОРВИ. С этой целью применяются:

  • нестероидные противовоспалительные средства;
  • сосудосуживающие препараты;
  • мукоактивные препараты;
  • антигистаминные препараты;
  • вакцины;
  • увлажняющие и гигиенические средства;
  • вяжущие препараты;
  • комбинированные лекарственные препараты;

Поскольку наряду с ринореей самыми частыми жалобами пациентов и основными причинами их обращения за медицинской помощью являются лихорадка и боли различной локализации, возникает необходимость применения лекарственных средств из многочисленной группы ненаркотических анальгетиков (ННА) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Ввиду популярности среди пациентов и врачей и высокой частоты применения комбинированных средств, содержащих жаропонижающий и противовоспалительный компоненты, остановимся на их рассмотрении. Хотя одновременный прием двух средств одной группы традиционно считается нерациональным, разнонаправленность терапевтических эффектов некоторых НПВС делает подобную комбинацию не только возможной, но и желательной. Так, парацетамол, благодаря центральному механизму действия быстро снижает температуру, а ибупрофен за счет перифирического действия дает более медленный жаропонижающий эффект, при этом имеет выраженное обезболивающее действие. Благодаря этому комбинация парацетамола и ибупрофена снижает температуру быстрее и продолжительнее, чем монопрепараты. Проведенное исследование эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации ибупрофен/парацетамол при купировании лихорадочного и болевого синдромов различного происхождения в амбулаторно-поликлинических условиях по сравнению с терапией указанных патологических состояний монопрепаратами ибупрофен и парацетамол показало, что комбинация ибупрофен/парацетамол после первого приема оказывает выраженное антипиретическое действие, которое нарастает после второго и третьего приемов препарата в течение первых суток наблюдения, а со второго дня лечения достоверно превышает аналогичные эффекты у монопрепаратов. У пациентов с болевым синдромом комбинация ибупрофен/парацетамол после первого приема демонстрирует выраженный анальгетический эффект, который сохраняется несколько дольше, чем у монопрепаратов, прогредиентно нарастает после второго и третьего приемов в течение первых суток, а с третьего дня лечения становится устойчивым и достоверно превышает аналогичные показатели монопрепаратов [38]. 

Поэтому комбинация парацетамола с ибупрофеном, реализованная в препарате Ибуклин®, позволяет добиться скорейшего, более длительного и выраженного лечебного эффекта при ОРВИ, нежели применение отдельных НПВС [36]. Особо стоит отметить, что при суммировании обезболивающего эффекта побочные явления не усиливаются. Парацетамол и ибупрофен, входящие в состав комбинированного препарата, отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств [37]. 

Ибуклин® содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Препарат оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, аналгезирующее действие, обусловленное неселективным ингибированием ЦОГ–1 и ЦОГ–2 и подавлением синтеза ПГ. Ибуклин®применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза/сут. Длительность лечения – не более 3 дней в качестве жаропонижающего средства. 

Помимо купирования лихорадочного синдрома, препарат может быть использован в лечении болевого синдрома средней интенсивности. 

Лечение ОРВИ у пациентов с аллергопатологией

Особую группу пациентов с ОРВИ составляет население, страдающее аллергопатологией. Это большая группа пациентов, так как распространенность аллергопатологии очень высока. Так, аллергическим ринитом страдает каждый 4-й человек в мире, при этом диагноз «аллергический ринит» часто ставится с большой задержкой ввиду позднего обращения пациента к врачу. Среднее время от появления первых симптомов ринита до постановки диагноза составляет 8 лет. У многих пациентов отмечается латентное течение заболевания. 

Между тем, ОРВИ на фоне аллергопатологии (даже скрытого течения) протекает тяжелее, характеризуется затяжным течением, торпидностью к традиционным схемам лечения ОРВИ и частым развитием осложнений. 

Это обусловлено особенностями иммунного ответа у этих пациентов: снижением синтеза γ-интерферона, повышением уровня межклеточных адгезивных молекул, которые являются рецепторами к риновирусам [22]. В свою очередь, вирусная инфекция является триггером для обострения аллергических заболеваний. Вирусы усиливают реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию. Блок соустий околоносовых пазух при ОРВИ у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, наступает быстрее из-за наличия аллергического воспаления. 

Основным клиническим симптомом ОРВИ и аллергического ринита (АР) является ринорея. Поэтому необходимо тщательно проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний. Данные представлены в таблице 5. 

Таблица 5. Дифференциальная диагностика ОРВИ и аллергического ринита 


Клинические критерии Признакиаллергического ринита Признаки ринита при ОРВИ
Особенности анамнеза Начинается с раннего детства В любом возрасте
Наличие эффекта элиминации Имеется Отсутствует
Наличие других аллергических заболеваний Имеется Нет
Наследственная предрасположенность Имеется Нет
Кожные пробы Положительные Отрицательные
Эозинофилия Часто Редко
Наличие эозинофилов в назальном содержимом Имеются Нет
Общий IgE Повышен В пределах нормы
Специфический IgE в сыворотке крови Обнаружен к причинно-значимым аллергенам нет
Эффект применения антиаллергических препаратов: АГП (местные и системные) Кромогликаты Хороший или удовлетворительный Отсутствует или удовлетворительный

У пациентов с аллергопатологией в анамнезе ОРВИ очень часто осложняется ОРС. Поскольку в патогенезе данного осложнения немалая доля принадлежит аллергическому компоненту, антигистаминные препараты включаются в схему лечения ОРВИ у этих пациентов [18]. 

При выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать следующие современные требования к этой группе препаратов [15]. 

Современные требования к выбору антигистаминного препарата

  • способность селективно блокировать H1-рецепторы;
  • дополнительная противоаллергическая активность;
  • отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания;
  • отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450;
  • отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний;
  • быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов), что позволяет назначать препарат один раз в сутки;
  • низкая вероятность развития толерантности к препарату (тахифилаксия);

Одним из препаратов, отвечающих этим требованиям, является цетиризин (Цетрин®). Он селективно блокирует H1-рецепторы. 

Кроме антигистаминного эффекта, цетиризин обладает дополнительным противовоспалительным эффектом [5]:

  • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
  • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
  • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM1;
  • ингибирует IgE-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов;

Цетрин® начинает действовать уже через 20 мин. Продолжительность эффекта более 24 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 3 сут. 

Цетрин® отличается хорошей переносимостью: он практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет его использовать пациентам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания. 

Цетрин® не блокирует М-холинорецепторы, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы, глаукомой. Кроме того, Цетрин® не нарушает реологические свойства слизи, что важно для пациентов с продуктивным кашлем и ОРС. Препарат не обладает кардиотоксичным эффектом, не взаимодействует с другими препаратами, а также не метаболизируется в печени. Поэтому его при необходимости можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими лекарственными средствами, которые проходят метаболизм при участии цитохрома Р450. 

У Цетрина® низкая вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительно. Применяется 1 раз в сутки, что повышает комплаентность лекарственного средства. 

Было проведено сравнительное исследование «Оценка эффективности включения в схему терапии ОРВИ у пациентов, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) легкой степени тяжести, интермиттирующего течения, препарата Цетрин®». Пациенты были разделены на 2 группы:

  • 1-я группа получала симптоматическое лечение ОРВИ и Цетрин®;
  • 2-я группа получала только симптоматическое лечение ОРВИ;

Были получены следующие результаты исследования: длительность ОРВИ в 1-й группе была значительно ниже, также в 1-й группе не зафиксировано возникновение такого осложнения, как ОРС. Был сделан вывод, что антигистаминные препараты, в частности Цетрин®, необходимо включать в схему терапии ОРВИ у пациентов с АР [14]. 

Профилактика и лечение больных ОРВИ – актуальная и трудная задача. Несмотря на то что ОРВИ часто протекают легко и без осложнений, все-таки эти инфекции заслуживают внимания и лечения из-за возникновения осложнений. Применение системных антибиотиков следует ограничить только бактериальными риносинуситами. Доказательная база по использованию ряда препаратов отсутствует, поэтому рекомендации для их использования остаются на уровне D. 

При этом следует рационально подходить к выбору препаратов для симптоматической терапии и обращать внимание на сопутствующую аллергопатологию, в т. ч. латентную. 

Список литературы:

  1. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.: Бином; 2000; 192.
  2. Беляев А.Л., Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н. и др. Арбидол – новое средство для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей. - Вестник РАМН.- 1996.- № 3. - с. 34-37.
  3. Бурцева Е.И. Специфическая профилактика гриппа в условиях современного эпидемического процесса: Автореф. дис… докт. мед.наук. – М., 2005. – 52 c.2.
  4. Глик Б., Пастернак Дж. Молекулярная биотехнология. Принципы и применение. Пер. с англ. — М.: Мир, 2002. — 589 с.
  5. Гущин И.С. Перспективы совершенствования противоаллергического действия Н1–антигистаминных препаратов. - Лечащий врач. – 2009. – № 5.
  6. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М. - 2006. - С.41.
  7. Исаева Е.И., Колобухина Л.В., Ровнова З.И. и др. Клинико-иммунологическая характеристика больных гриппом в сезон 1996-1997 гг. Эпидемиологические и инфекционные болезни, 1999, N6, с. 10-15
  8. Лобзин Ю.В., Лихопоенко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 184 с.
  9. Лопатин А.С. Ринит. М: Литтерра, 2010. – С. 417
  10. Пальчун В.Т., Рязанцев С.В. Оториноларингология. Национальный руководство. 2008. - ГЭОТАР-Медиа, с. 460
  11. Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.: Медицина, 1993, т. I, с. 464.
  12. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Современные представления об инфекционной патологии и основные направления совершенствования стратегии ее профилактики. - Вестник РАМН. - 2000. - № 1. - С. 3 -7.
  13. Синопальников А.И. Простуда. В книге «Внебольничные инфекции дыхательных путей». Москва 2007: Премьер МТ, Наш Город; 131-144.
  14. Федоскова Т.Г. Особенности лечения ОРВИ у больных КАР.РАЖ. – 2010. - №5
  15. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma (ARIA) 2006/
  16. Canonica GW, Ciprandi G, Pesce GP, Buscaglia S, Paolieri F, Bagnasco M. Int Arch Allergy Immunol.1995 May-Jun;107(1-3):99-102.
  17. CDC, Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories, 2nd Ed., HHS Publication No. 8808395, 4 – 6, 1988.
  18. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. — Rhinology. — 2012. — 50. — Supplement 23: 1–299.
  19. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:490—4.
  20. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994 Jan 6;330[1]:25-30.
  21. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis.1996 Dec;23(6):1209-23; quiz 1224-5.
  22. Guohong Huang et al. Viral Etiology of Acute Respiratory Infection in Gansu Province, China, 2011. PLoS One. 2013; 8(5): e64254.
  23. Iskander J. et al. Pandemic influenza planning, United States, 1978-2008. Emerg Infect Dis. 2013 Jun;19(6):879-85.
  24. Skoner D.P. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Oct;87(4):303-6.
  25. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis, July 2005, available at http://www.who.int/csr/disease/avian_infl uenza/guidelines/RapidTestInfl uenza_web.pdf
  26. Hay A.J.et al. 1985. The molecular basis of the specific anti-influenza action of amantadine. EMBO J. 4, 3021-3024
  27. Calfee D.P., Hayden F.G. 1998. New approaches to influenza chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs 56, 537-553.
  28. Fyfe J.A., Keller P.M. et al. 1978. Thymidine kinase from herpes simplex virus phosphorylates the new antiviral compound 9-(2-hydroxyethoxymethyl) guanine. J.Biol.Chem. 253, 8721-8727.
  29. Hrushka J.F. et al. 1990. Effects o ribavirin on respiratory syncytial virus in vitro. Antimicrob. Agents Chemother. 17, 770-775.
  30. Reusser P.. 1996. Herpesvirus resistance to antiviral drugs^ a review of the mechanisms, clinical importance and therapeutic options. J. Hosp. Inf. 3, 235-248.
  31. Bacon T.N. et al..2003. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and pencyclovir after two decades of antiviral therapy. Clin. Microbiol. Rev. 16, 114-128
  32. Hayden F.G., Hoffman H.E., Spyker D.A. 1983. Differences inside effects of amantadine hydrochloride and rimantadinehyrocloride relate to differences in pharmacokinetics. Animicrob. Agents Chemother. 23, 58-464.
  33. Janai H.K. et al. 1990. Ribavirine: adverse drug reactions. Pediatr. Infect. Dis. J. 9, 209-211.
  34. Englund J.A. et al. 1990. Herpes simplex virus resistant to acyclovir. Ann Intern. Med. 112, 416-422.
  35. Glatthaar-Saalmuller B. et al.2011. Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine 19 (2011) 1-7.
  36. Стремоухов А.А. Отчет о результатах исследования клинической эффективности препарата Ибуклин® производства фирмы «Д–р РеддисЛабораторис ЛТД» (Индия) при острых респираторных вирусных инфекциях, проведенного с февраля 2005 г. по апрель 2005г. в поликлинике № 209 ЗАО г. Москвы и на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
  37. WHO, 1993; S. M. Lesko et al., 1997
  38. Л.Н. Баранова, Н.В. Купряшина, Л.В. Львова,Д.В. Мазуренко, О.А. Морозенко, А.Р. Муратхузина,П.В Попов, Т.Е. Поташкова, И.А. Прокофьева,Н.А. Рассказова, А.А. Стремоухов, О.Г. Черных Эффективность и безопасность фиксированной комбинации ибупрофен/парацетамол при лихорадочном и болевом синдромах в амбулаторной практике. Фарматека № 1 — 2012 51-57