Врачам

  • В помощь практикующему врачу: ведение пациентов с аллергическим ринитом на амбулаторном этапе

    Опубликовано в журнале:
    "АСТМА И АЛЛЕРГИЯ"; № 4; 2015; стр. 28-34.

    О.С. Бодня 1, Н.М. Ненашева 2

    1К.м.н., доцент 2 Д.м.н., профессор

    Аллергический ринит (АР) представляет серьезную медицинскую проблему в связи с широкой распространенностью, ежегодным повсеместным ростом заболеваемости, частыми осложнениями, а также резким снижением трудоспособности и качества жизни пациентов [1].

    Согласно определению ARIA, 2010 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму), АР — заболевание слизитой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, обусловленное воздействием различных причинно-значимых аллергенов [1]. Заболеваемость АР возросла за последние два десятилетия, при этом его распространенность во взрослой популяции составляет 10—30%, а среди детей достигает 42%. Средний возраст дебюта заболевания — 10 лет, а наибольшее число случаев заболевания регистрируется в возрасте между 13 и 19 годами [1].

    Аллергический ринит как у взрослых, так и у детей может провоцировать развитие других заболеваний дыхательных путей и уха. Установлено, что у 24% детей АР явился предрасполагающим фактором для развития острого и хронического среднего отита, а у 28% — хронического риносинусита. Симптомы ринита присутствуют у 88% больных бронхиальной астмой (БА), у 78% таких больных в возрасте от 15 до 30 лет отмечаются повышенные уровни сывороточных иммуноглобулинов Е к основным аэроаллергенам. Таким образом, АР не должен рассматриваться как легкое безобидное заболевание, он не только оказывает влияние на качество жизни больных, но и является предвестником и фактором риска развития более тяжелых, нередко инвалидизирующих заболеваний (табл. 1).

    Таблица 1.

    Сопутствующие заболевания и осложнения АР

    Сопутствующие заболевания и осложнения АР Встречаемость
    у взрослыху детей
    Прогрессирование АР с развитием БАХХ
    Обострения БАХХ
    Отклонения в формировании лицевого черепа -Х
    Гипосмия (нарушение обоняния)ХХ
    Протрузия (выступание вперед) резцов-Х
    Аномалия прикуса (перекрестная окклюзия, высокий свод неба)-Х
    Полипы в носуХ?
    Экссудативный отитХХ
    СинуситХХ
    Нарушения снаХХ
    Обозначения: Х — возможно, ? — неясно.

    Известно, что пациенты с АР и другими аллергическими заболеваниями обращаются за медицинской помощью в первую очередь к врачам первичного звена здравоохранения — участковым терапевтам, семейным врачам, врачам скорой помощи. И даже если часть из этих больных обращаются за консультацией к отоларингологам, аллергологам, постоянное наблюдение за ними всё равно осуществляют врачи общего профиля. Таким образом, доступность, качество и эффективность оказания медицинской помощи этой категории пациентов напрямую зависят от знаний и умений врачей первичного звена [2].

    Диагностика АР
    По данным официальной статистики, распространенность АР составляет до 1%, тогда как действительная его распространенность гораздо выше. Такие расхождения в статистических данных свидетельствуют о гиподиагностике этого заболевания. Причин поздней постановки диагноза множество. Во-первых, сами пациенты не спешат к врачу на ранней стадии развития АР, пока отсутствуют выраженные симптомы. Во-вторых, врачи первичного звена, к которым первым делом обращаются пациенты, зачастую недостаточно информированы об особенностях диагностики и лечения АР. К сожалению, повсеместно встречается и другой факт: игнорирование врачом симптомов АР у пациента, что в итоге приводит к неумеренному использованию больными деконгестантов, развитию тяжелых форм АР. В-третьих, в медицинских учреждениях до сих пор не хватает профильных специалистов, имеющих подготовку по специальности "клиническая иммунология, аллергология", да и оснащенность многих медицинских учреждений оставляет желать лучшего, поэтому, как правило, отсутствует возможность для осуществления специфической аллергодиагностики в полном объеме.

    Таким образом, в условиях, когда не представляется возможным направить больного в аллергологический кабинет, принимать решения приходится лечащему врачу. Во избежание диагностической ошибки практикующим врачам необходимо в должной мере изучить многообразие особенностей клинического течения АР, принципы диагностики и терапии указанного заболевания и учитывать их в своей профессиональной деятельности [2].

    Итак, современная классификация АР, основанная на длительности и тяжести симптомов, была предложена международными сообществами (EAACI/WAO (European Academy of Allergy and Clinical Immunology/World Allergy Organization — Европейская академия аллергологов и клинических иммунологов/Всемирная организация аллергологов)) и изложена в программе ARIA (2008, 2010) [1]. Было предложено делить АР по продолжительности симптомов на персистирующий и интермиттирующий. Если симптомы заболевания присутствуют менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году, то это интермиттирующая форма АР В случае наличия симптомов более 4 дней в неделю и более 4 нед в году говорят о персистирующей форме АР. В основе определения степени тяжести АР лежит оценка влияния заболевания на качество жизни (сон, работоспособность, способность к учебе, занятия спортом и активным отдыхом) [3].

    Диагностика АР часто представляет сложность, поскольку его можно спутать с другими состояниями (инфекционный ринит, синусит, полипоз носа и др.) (табл. 2) [4].

    Таблица 2.

    Дифференциальный диагноз АР


    Альтернативный диагнозТипичные характеристики заболевания
    Острый риносинуситОщущение распирания в лице или боли, гнойное отделяемое из носа; зубная боль в области верхней челюсти; отсутствие реакции на деконгестанты, возможны фебрильная лихорадка или кашель; обычно развивается после вирусной инфекции верхних дыхательных путей или на фоне выраженного обострения АР
    Хронический риносинуситОщущение распирания лица или боли, гнойные выделения; температура обычно нормальная; это состояние может присутствовать одновременно с АР; характерно волнообразное течение симптомов; хроническая гипосмия
    Вирусная инфекция верхних дыхательных путейСамопроизвольное прекращение симптоматики (ринорея с прозрачным отделяемым, кашель, субфебрилитет), обычно заболевание длится 3-7 дней
    Анатомические и структурные нарушения в полости носаВключают искривление носовой перегородки, носовые полипы, гипертрофию носовых раковин, гипертрофию аденоидов. Возможно одностороннее или двустороннее нарушение проходимости носовых ходов, при рутинном осмотре носовых ходов выявляется не всегда
    Вкусовой ринитРинорея с прозрачным отделяемым при приеме горячей (суп) или острой пищи; ведущим симптомом обычно бывает заложенность носа
    Лекарственный ринитИзвестен также под названием "рикошетный" ринит; развивается вследствие злоупотребления местными деконгестантами; диагноз легко ставится на основании данных анамнеза; может маскировать основное заболевание, например искривление перегородки или АР
    Автономная дисфункция (вазомоторный ринит)Прозрачное отделяемое из носа, закупорка носовых ходов, часто зависящая от положения тела (например, в положении лежа на спине); характерно приступообразное течение
    Побочный эффект лекарственных препаратовПрепараты, часто вызывающие симптомы ринита: блокаторы кальциевых каналов, P-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, а-блокаторы
    Атрофический ринитВызывается избыточной резекцией ткани носовых раковин или плохой выработкой слизи, приводит к сухости в носу и образованию корок. Возможен неприятный запах из носа
    Гастроэзофагеальная рефлюксная болезньНередко нераспознаваемая причина стекания отделяемого по задней стенке глотки, что сопровождается кашлем и ощущением комка; возможны также охриплость голоса, частые откашливания
    Неаллергический ринитОщущение стекания отделяемого по задней стенке глотки, часто с мокротой по утрам

    Верифицировать диагноз аллергического ринита можно только после специфического аллергологического обследования.

    Наличие заложенности носа, чихания, обильных прозрачных выделений из носа, сопровождающихся конъюнктивитом или кожными симптомами (не всегда), может свидетельствовать об АР. Связь жалоб пациента с предшествовавшим контактом с домашними животными, домашней и библиотечной пылью, пребыванием в загородной зоне в весенне-летний период или ранней осенью, ежегодная повторяемость заболевания в один и тот же период также указывают на возможную аллергическую природу заболевания (табл. 3).

    Таблица 3.

    Симптомы и признаки, указывающие на АР


    Симптомы заболеванияСезонное, круглогодичное или эпизодическое (связанное с определенным воздействием, например контакт с кошкой) ощущение зуда в глазах, ушах, в носу, небе; чихание, заложенность носа, постоянное шмыганье носом, ринорея с прозрачным отделяемым, стекание отделяемого по задней стенке глотки, ощущение распирания в носу или придаточных пазухах носа, кашель, в основном в утренние часы. Сопутствующие симптомы конъюнктивита
    Семейный или личный анамнезАтопический дерматит, БА, пищевая аллергия в анамнезе у пациента и/или родственников
    Данные физикального обследованияТемные круги под глазами, складка Денни-Моргана под глазами, инъецированные склеры с извилистыми сосудами, эритема и возможные узелковые уплотнения конъюнктивы

    Верифицированный диагноз АР можно поставить только после специфического аллергологического обследования, которое служит и дифференциально-диагностическим приемом в отношении неаллергического ринита. Для постановки диагноза используются следующие методы обследования: аллергологический анамнез, кожные аллергологические диагностические пробы, аллергологические провокационные пробы со специфическими антигенами, анализ назального секрета и содержимого синусов, риноскопия, функциональные, лабораторные и рентгенологические исследования.

    Алгоритм лечения АР
    Для правильной постановки диагноза, выбора эффективной терапии и дальнейшего адекватного ведения пациента с АР большое значение имеет знание четкого алгоритма действий при постановке пациенту предварительного диагноза АР (рисунок) [4].

    На современном этапе терапия должна назначаться больному АР индивидуально, с учетом возраста, частоты возникновения, тяжести и разнообразия симптомов, степени снижения качества жизни, результатов предыдущего лечения, сопутствующих заболеваний.

    Первым шагом в лечении AP является устранение аллергена, однако для контроля симптомов и предупреждения более серьезных осложнений требуется медикаментозная терапия. Основной проблемой в лечении АР остается недооценка степени тяжести заболевания и, соответственно, назначение неадекватного объема фармакотерапии. Часто это приводит к нарушению контакта между врачом и пациентом, незаслуженной дискредитации препаратов, прогрессированию заболевания и, как следствие, к развитию осложнении. Поэтому до начала лечения необходимо уточнить степень тяжести заболевания (легкая, средняя, тяжелая), а также частоту возникновения симптомов. Критерии тяжести АР достаточно четко сформулированы в рамках инициативы ARIA и указаны нами выше.

    Для достижения контроля над симптомами АР предлагается терапия, состоящая из последовательных ступенеи. Каждая из этих ступеней включает различные варианты фармакологическои терапии в зависимости от выраженности симптомов АР. Принцип ступенчатого подхода к лечению АР, равно как и БА, заключается в увеличении объема терапии/переходе на ступень вверх (step up) при отсутствии контроля симптомов АР и снижении объема терапии/переходе на ступень вниз (step down) в случае достижения и поддержания контроля симптомов АР [5].

    Основу фармакотерапии АР в настоящее время составляют лекарственные средства, действие которых направлено на основные патогенетические механизмы аллергического воспаления [4]. Фармакотерапия АР предусматривает использование Н1-блокаторов (как пероральных, так и интраназальных форм), топических глюкокортикостероидов, холинолитиков, сосудосуживающих и антилейкотриеновых препаратов.

    Ниже приводятся рекомендации по ступенчатой терапии АР в соответствии с международными согласительными документами.

    Базисной терапией при любой степени тяжести АР являются антигистаминные препараты (АГП).

    терапия аллергии
    Ведение пациентов с АР на амбулаторном этапе врачом первичного звена. АГП — антигистаминные препараты, ИнГКС — интраназальные глюкокортикостероиды, КТ — компьютерная томография.

    1. При легком течении ринита эту группу препаратов назначают в качестве монотерапии, хотя возможно их сочетание с антигистаминными средствами местного действия. При выраженной ринорее рекомендовано применение назальной формы ипратропия бромида.

    2. При среднетяжелом течении ринита, а также при отсутствии эффекта на 1-й ступени лечения назначаются топические (назальные) глюкокортикостероиды. Для лечения аллергического конъюнктивита их сочетают с АГП.

    3. При тяжелом течении или неэффективности 2-й ступени лечения ринита используют комбинацию назальных топических глюкокортикостероидов, неседативных пероральных АГП, ингибиторов лейкотриенов.

    При назначении антигистаминных средств следует учитывать, что для лечения АР рекомендованы АГП II поколения.

    Антигистаминные препараты в лечении АР
    На протяжении многих лет основой лечения АР были и остаются АГП. Применение АГП I поколения ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами. Кроме того, существенным их недостатком является короткий период полувыведения. Эти препараты достаточно эффективно блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но не оказывают противовоспалительного действия. Также они вызывают сонливость, головокружение, нарушают координацию. К АГП I поколения быстро развивается привыкание, и уже через неделю требуется изменение лечения. Важно помнить, что АГП I поколения обладают М-холинолитическим эффектом, а следовательно, вызывают сухость слизистых оболочек и ухудшают отхождение и без того вязкой мокроты, поэтому нежелательны для пациентов с поллинозом, обструктивным бронхи том. Антигистаминные препараты I поколения нельзя использовать у больных БА (так как, увеличивая вязкость мокроты, они усиливают обструкцию бронхов, ухудшая тем самым течение заболевания) и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (поскольку некоторые АГП I поколения вызывают удлинение интервала QT). Вследствие изложенного эта группа АГП не рекомендуется для лечения АР.

    Антигистаминные препараты II поколения не только блокируют действие гистамина, но и оказывают противовоспалительное действие, а также отличаются меньшей частотой развития побочных эффектов и улучшенными фармакокинетическими характеристиками. Международными согласительными документами для лечения АР рекомендуются АГП II поколения. Препараты этой группы нового поколения не только блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но и подавляют продукцию гистамина и других медиаторов поздней фазы аллергического ответа, с чем связано их противовоспалительное действие. Эти и другие фармакокинетические преимущества современных АГП (высокая степень сродства к Н1-рецепторам, быстро наступающий и длительный эффект, отсутствие тахифилаксии, высокий профиль безопасности) обусловливают предпочтение их другим лекарственным средствам.

    Антигистаминные препараты II поколения оказались более эффективными в уменьшении выраженности таких симптомов, как зуд, чихание, ринорея, заложенность носа. Пероральные АГП также уменьшают проявления неназальных симптомов (конъюнктивит, крапивница, атопический дерматит), нередко сопутствующих АР В экспериментальных работах некоторых авторов продемонстрировано дополнительное влияние новых АГП на высвобождение медиаторов (лейкотриенов и гистамина), местный приток воспалительных клеток и аллергениндуцированную экспрессию ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1 — молекулы межклеточной адгезии 1-го типа) на эпителиальных клетках как на ранней, так и на поздней стадиях после проведения назальной провокационной пробы, т.е. блокаторы Н1-рецепторов II поколения способны подавлять как раннюю, так и позднюю фазу аллергического ответа. Н1-антагонисты II поколения оказывают быстрое воздействие (от 20 мин до 2 ч) и имеют продолжительность действия до 12-24 ч при приеме 1 раз в сутки.

    Одним из наиболее эффективных и безопасных АГП последнего поколения является цетиризин. Он был создан в 1987 г. и стал первым примером получения оригинального высокоизбирательного блокатора Н1-рецепторов на основе фармакологически активного метаболита ранее известного АГП I поколения — гидроксизина. До последнего времени цетиризин остается эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств. Широко распространено мнение о том, что цетиризин представляет собой один из наиболее эффективных Н1-блокаторов, с использованием которого проведено большее число клинических исследований, чем с использованием других АГП. Препарат является селективным антигистаминным средством, обладает высокой аффинностью к Н1-гистаминовым рецепторам. Цетиризин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, оказывает противозудное и противовоспалительное действие, уменьшает заложенность носа. Важнейшей целью фармакотерапии АР является 24-часовой контроль симптомов заболевания при однократном суточном приеме препарата. Цетиризин соответствует этому требованию: эффект наступает уже через 20 мин и продолжается более суток. Применять цетиризин можно длительно, при необходимости - несколько месяцев. Цетиризин практически не вызывает сонливости, не увеличивает вязкости бронхиального секрета, что важно для пациентов с БА и сопутствующими заболеваниями дыхательных путей. Уникальным является длительное клиническое исследование, проведенное в когорте детей в возрасте 18—24 мес, в котором при непрерывном приеме цетиризина в течение 18 мес не было зарегистрировано влияния препарата на когнитивные функции, например, на развитие моторики, речи и языковых навыков [6].

    Цетиризин обладает всеми положительными свойствами АГП II поколения, а кроме того, характеризуется некоторыми особенностями. Среди всех известных АГП цетиризин имеет наименьший объем распределения (0,5 л/кг), обеспечивая таким образом полную занятость Н1-рецепторов и наивысшее противогистаминное действие [7]. Высокая противогистаминная активность цетиризина также связана с его высоким сродством к Н1-рецепторам, которое значительно выше, чем у лоратадина [8].

    В двойном слепом плацебоконтролируемом исследовании, проведенном в параллельных группах, цетиризин сравнивали с лоратадином и плацебо у больных с симптомами сезонного АР, которые были подвергнуты контролируемому воздействию аллергена — пыльцы полыннолистной амброзии в концентрации, сходной с таковой в природных условиях (средний уровень пыльцы амброзии 3480 ± ± 350 частиц/м3). В исследовании было два периода воздействия (от 5,5 до 6,5 ч, более 2 дней), производимого до появления вызванных применением пыльцы симптомов АР (до 6 экспозиций). Пациенты получали 1 раз в день 10 мг цетиризина (n = 67), 10 мг лоратадина (n = 67) или плацебо (n = 68). Эффективность терапии оценивалась по шкалам общего комплекса симптомов (total symptom complex, TSC) и основного комплекса симптомов (major symptom complex, MSC). Симптомы оценивали каждые полчаса на протяжении всего исследования. В группе цетиризина было отмечено среднее снижение показателя TSC в целом на 36,7% vs 15,4% в группе лоратадина и 12,0% в группе плацебо (р < 0,01). В группе цетиризина также зарегистрировано снижение показателя MSC в целом на 37,4% vs 14,7% в группе лоратадина и 6,7% в группе плацебо (р < 0,01). Начало действия препаратов было зарегистрировано по снижению показателей TSC и MSC в течение 1 ч для цетиризина (р < 0,02) и в течение 3 ч для лоратадина (р < 0,03). Побочные эффекты были схожи во всех группах, самым частым побочным эффектом явилась головная боль. Таким образом, в исследовании было продемонстрировано, что при контролируемом воздействии аллергена цетиризин высокоэффективен в контроле симптомов сезонного АР, обеспечивая более высокую клиническую эффективность, чем плацебо и лоратадин, и при этом хорошо переносится пациентами [9].

    Большой интерес представляет проведенное в 2015 г. в США рандомизированное двойное слепое многоцентровое клиническое исследование в параллельных группах, в котором сравнивалась эффективность таблетированного цетиризина 10 мг и флутиказона пропионата назального спрея (ФПНС) в суточной дозе 200 мкг у пациентов с сезонным АР.

    В общей сложности скрининговое обследование для этого исследования прошли 978 пациентов; 682 пациента участвовали в рандомизации и были включены в исследование (170 пациентов получали ФПНС в дозе 200 мкг 1 раз в сутки, 170 пациентов — цетиризин в дозе 10 мг 1 раз в сутки, 171 пациент — плацебо ФПНС и еще 171 пациент — плацебо цетиризина). Вводный период, в течение которого пациенты получали плацебо, длился в течение 1 нед, а затем наступал период активного лечения, во время которого проводилась оценка симптомов по шкале TNSS (Total Nasal Symptom Score — шкала общей тяжести симптомов ринита), шкале общей тяжести глазных симптомов и опроснику NRQLQ (Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire — ночной опросник качества жизни при риноконъюнктивите).

    В результате исследования было сделано заключение, что ФПНС и цетиризин имеют одинаковую клиническую эффективность у данной группы пациентов, обеспечивая контроль симптомов сезонного АР [10].

    Результаты проведенного исследования особенно ценны для цетиризина, так как общепринято считать интраназальные глюкокортикостероиды самой эффективной группой препаратов для лечения АР. Данные этого исследования подтверждают высокую эффективность цетиризина и расширяют возможность его применения у пациентов с АР разной степени тяжести.

    В России зарегистрирован препарат Цетрин ("Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.") — селективный блокатор Н1-гистаминовых рецепторов, один из дженериков цетири-зина. Для любого дженерика встает вопрос о его эквивалентности оригинальному препарату. У препарата Цетрин доказана полная биоэквивалентность оригинальному цетиризину. Цетрин производится в соответствии с международными стандартами GMP (Good Manufacturing Practic — Надлежащая производственная практика), что является гарантией высокого качества препарата. Управление по контролю качества пищевых продуктов и медикаментов США (U.S. Food and Drug Administration — FDA) ежегодно издает и публикует "Оранжевую книгу" с перечнем препаратов, которые считаются терапевтически эквивалентными оригинальным. С помощью этого руководства любой врач может выбрать безопасный и эффективный дженерик. Цетрин (цетиризин, "Д-р Редди'с Лабораторис Лтд.") одобрен FDA и размещен в "Оранжевой книге" как препарат с доказанной терапевтической эквивалентностью [7].

    Цетрин начинает действовать уже через 20 мин, максимальная концентрация в сыворотке достигается через 1 ч после приема, длительность эффекта — более 24 ч. Привыкание к препарату не развивается, поэтому Цетрин можно применять длительно. Препарат практически не вызывает сонливости, не увеличивает вязкости бронхиального секрета. Показанием к применению Цетрина служат назальные симптомы сезонного и круглогодичного АР (ринорея, зуд в носу, чихание); неназальные симптомы, связанные с конъюнктивитом; зуд, крапивница различных типов, включая хроническую идиопатическую; атопический дерматит и другие зудящие аллергодерматозы, отек Квинке. Цетрин проявляет высокую эффективность при АР, как сезонном (интермитирующем), так и круглогодичном (персистирующем), что убедительно подтверждено результатами клинических исследований. На фоне приема Цетрина уже к 5-7-му дню терапии наблюдалось значительное улучшение состояния больных и подавление всех симптомов ринита. Цетрин в большей степени подавлял чихание, зуд, выделения слизи и в меньшей — заложенность носа. При этом он также уменьшал глазные симптомы: зуд и покраснение конъюнктив, слезотечение.

    Высокая терапевтическая эффективность Цетрина подтверждена также при таких заболеваниях, как острая и хроническая рецидивирующая крапивница, атопический дерматит, острые респираторные вирусные инфекции у пациентов с АР и др.

    Важно отметить, что Цетрин при своей высокой эффективности имеет доступную стоимость.

    Современная фармакотерапия АР, рекомендованная международными согласительными документами, является высокоэффективной, безопасной и имеет четкий алгоритм действий. Сегодня мы можем говорить о том, что, вооружившись знаниями о современных подходах к диагностике и лечению АР, убедив больного в необходимости лечения на практике, врач сможет гарантировать ему контроль над симптомами заболевания, обеспечив тем самым пациенту высокое качество жизни.

    Список литературы:

    1. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA). Revision 2001—2010.
    2. Дробик О.С. // Consilium Medicum. 2013. № 11. С. 41.
    3. Дробик О.С. // Consilium Medicum. 2013. № 11. С. 41.
    4. De Guzman D.A. et al. Allergic Rhinitis: Guidelines for Clinical Care Ambulatory
    5. Ненашева Н.М. // Эффект. фармакотер. Пульмонол. и оториноларингол. 2015. № 1(29). С. 14.
    6. Simons F.E. // J. Allergy Clin. Immunol. 1999. V. 104. № 2. Pt. 1. P. 433.
    7. Гущин И.С. // Мистецтво лiкування. 2009. № 5(61). C. 60.
    8. Федоскова Т.Г. // Эффект. фармакотер. Аллергол. и иммунол. 2014. № 1(5). С. 28.
    9. Day J.H. et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. V. 101. № 5. P. 638.
    10. Ford L.B. et al. // Allergy Asthma Proc. 2015. V. 36. № 4. P. 313.
  • Кожный зуд: о чем следует задуматься

    Опубликовано в журнале:
    "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ"; № 45; 2015; стр. 14-18.

    И.М. Корсунская1, Е.В. Дворянкова1, К.Т. Плиева1, О.О. Мельниченко1, 2, С.В. Панюкова1, 2

    1 Центр теоретических проблем физикохимической фармакологии

    2 Московский научнопрактический центр дерматовенерологии и косметологии

    В статье рассмотрены вопросы патогенеза кожного зуда, возможные психоэмоциональные проблемы и соматические триггеры зуда. Описаны преимущества антигистаминных препаратов второго поколения, в частности цетиризина: помимо блокады H1-гистаминовых рецепторов препарат тормозит миграцию эозинофилов в очаге воспаления, подавляет кожный ответ на тромбоцит-активирующий фактор. Приведены результаты собственных исследований, показывающие эффективность цетиризина при дерматологических заболеваниях. А именно: максимальное снижение интенсивности зуда уже через 3 часа после применения в течение первых пяти дней терапии.

    Ключевые слова: кожный зуд, антигистаминные препараты, цетиризин

    Кожа составляет около 15% от общей массы тела человека и является самым большим органом. Наиболее важная ее функция - защитная.

    Состояние кожного покрова оказывает существенное влияние на самооценку человека и формирование межличностных отношений. Кожный зуд - неприятное субъективное ощущение, которое вызывает желание почесаться. Этот симптом в подавляющем большинстве случаев вызывает дискомфорт, психоэмоциональное напряжение и истощение. Кроме того, в результате расчесывания нарушается целостность кожного покрова. Следует отметить, что, несмотря на высокую распространенность симптома, он недостаточно изучен в связи с трудностями его адекватной оценки и отсутствием моделей для исследования.

    Соматические триггеры зуда

    Генерализованный зуд, возникающий без сопутствующих проявлений на коже, может быть обусловлен разными причинами - от ксероза кожи до эндокринологических патологий или карциномы. Именно поэтому в клинической практике не следует пренебрегать оценкой этого важного прогностического симптома.

    К относительно доброкачественным этиологическим факторам относятся лекарственные аллергические реакции, сухость кожи, чесотка и первичные дерматологические заболевания. Чаще всего кожный зуд наблюдается при сухой коже. У пациентов старшего возраста он отмечается в 10-50% случаев [1]. Генерализованный зуд встречается у 13% пациентов с хронической почечной недостаточностью и у 70-90% находящихся на гемодиализе [2]. Заболевания печени, сопровождающиеся холестазом (первичный билиарный цирроз печени, холестаз, вызванный приемом пероральных контрацептивов, внутрипеченочный холестаз при беременности и др.), также часто становятся причиной кожного зуда [2].

    Среди гематологических заболеваний, вызывающих зуд, можно назвать полицитемию, железодефицитные анемии, эндокринных - тиреотоксикоз и сахарный диабет [3].

    Кожный зуд - частое клиническое проявление СПИДа и связанных с ним саркомы Капоши, оппортунистических инфекций. Так, зуд с высыпаниями на коже или без таковых наблюдается у 84% больных СПИДом, у 35,5% пациентов с саркомой Капоши, развившейся на фоне СПИДа. Ассоциированные со СПИДом оппортунистические инфекции сопровождаются зудом в 100% случаев [4].

    Установлено, что кожный зуд может появиться при злокачественных заболеваниях. Например, при ходжкинской лимфоме зуд отмечается у 10-25% больных, характеризуется большой интенсивностью и ограниченной локализацией, чаще на нижней части ног. В некоторых случаях указанный симптом предшествует диагностике лимфомы и может служить показателем менее благоприятного прогноза заболевания, чем лихорадка или снижение массы тела [4]. Аденокарциномы и плоскоклеточный рак различных органов (желудка, поджелудочной железы, легких, толстой кишки, головного мозга, молочной железы, простаты) сопровождаются зудом на более обширных участках кожного покрова: на ногах, верхней части туловища и разгибательных поверхностях верхних конечностей. При этом наблюдается прямая зависимость между наличием зуда и активностью/рецидивом онкологического заболевания [4].

    Вторичный зуд кожи, как правило, связан с приемом лекарственных препаратов, таких как производные опия (кокаин, морфин, буторфанол), фенотиазины, толбутамид, эритромицин, анаболические гормоны, эстрогены, прогестины, тестостерон, аспирин, хинидин и другие противомалярийные препараты, биопрепараты (моноклональные антитела), витамин B. Кроме того, известно, что зуд может быть субклиническим проявлением гиперчувствительности к любому лекарственному средству [5].

    Поскольку зуд наблюдается не только при дерматологических патологиях, целесообразно проводить тщательное обследование пациента (рис. 1) и лечить пациентов с учетом выявленной патологии.

    Рис. 1.Алгоритм диагностики кожного зуда

    Алгоритм диагностики кожного зуда


    Механизмы развития и купирования зуда


    Гипотезы механизмов развития зуда были сформулированы на основании исследования патофизиологии боли, поскольку боль и зуд объединяют общие молекулярные и нейрофизиологические механизмы.

    Ощущение как зуда, так и боли является результатом активации сети свободных нервных окончаний в дермально-эпидермальной зоне. Пусковой механизм - влияние внутренних или внешних термических, механических, химических раздражителей или электростимуляция. Раздражение кожного нерва может быть опосредовано несколькими биологическими агентами, включая гистамин, вазоактивные пептиды, энкефалины, вещество Р, простагландины.

    Считается, что иные, неанатомические факторы, такие как психоэмоциональный стресс, индивидуальное субъективное восприятие, наличие и интенсивность других ощущений и/или отвлекающих факторов, оказывают существенное влияние на степень чувствительности зуда на различных участках кожи.

    Нервный импульс, который вызывает появление ощущения зуда, возникшего под воздействием какого-либо из перечисленных факторов, передается по той же нейронной связи, что и болевые импульсы: от периферических нервных окончаний в дорсальные рога спинного мозга, через переднюю комиссуру, по спиноталамическому тракту к контралатеральному ламинарному ядру таламуса. Предполагают, что таламокортикальный тракт третичных нейронов выступает в качестве «реле» для передачи импульса посредством интеграции ретикулярной активирующей системы таламуса в нескольких областях головного мозга. В ответ возникает желание расчесывать кожу, которое формируется в кортикоталамическом центре и реализуется в виде спинномозгового рефлекса. После почесывания кожный зуд вновь возникает спустя 15-25 минут. Однако в ряде случаев, особенно у пациентов с хроническими дерматозами, ощущение зуда после расчесывания не прекращается, что приводит к экскориации.

    Несмотря на то что в настоящее время известно много этиологических и патогенетических факторов, способствующих возникновению зуда, их изучение продолжается и открываются все новые механизмы его развития.

    Механизм, посредством которого зуд купируется при расчесывании, достоверно не установлен. Возможно, во время расчесывания формируются сенсорные импульсы, прерывающие нервную дугу, ответственную за возникновение ощущения.

    Кроме расчесывания уменьшить зуд помогают вибрации, уколы в зудящую область, воздействие тепла, холода, ультрафиолетового излучения [3].

    Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже - антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антиIgЕ-антитела (табл. 2).

    Лечение

    Терапевтические методы лечения должны быть направлены прежде всего на устранение патогенетических факторов.

    Пациентам показаны седативные препараты (особенно при интенсивном хроническом зуде), эмоленты (для уменьшения сухости кожи, являющейся как причиной, так и следствием зуда), топические отвлекающие средства (холодные примочки, ментол-содержащие средства и пр.), антигистаминные препараты, которые в подавляющем большинстве случаев являются препаратами первой линии.

    Существуют два поколения антигистаминных препаратов: седативные (Супрастин, Тавегил, Диазолин, Димедрол, Фенкарол, Фенистил) и неседативные/слабо седативные (цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, эбастин, рупатадин).

    Важно отметить, что, несмотря на необходимость приема седативных препаратов, антигистаминные препараты первого поколения (обладающие помимо антигистаминного седативным эффектом) лучше не использовать. Во-первых, сон при их применении нефизиологичный (препараты угнетают фазу быстрого сна). Во-вторых, множественные побочные эффекты, характерные для этой группы лекарственных средств, ограничивают возможность их применения у большой группы пациентов с сопутствующими заболеваниями. Поэтому в качестве седативных препаратов лучше использовать транквилизаторы, а при выборе антигистаминных препаратов предпочтение следует отдавать блокаторам второго поколения.

    Особое место среди них занимает цетиризин.

    Цетиризин

    Цетиризин тормозит гистаминопосредованную раннюю фазу аллергической реакции, предотвращает различные физиологические и патофизиологические эффекты гистамина, такие как расширение и повышенная проницаемость капилляров (развитие отека, крапивницы, покраснение), стимулирование чувствительных нервных окончаний (зуд, боль) и сокращение гладких мышц органов дыхания и желудочно-кишечного тракта.

    На поздней стадии аллергической реакции цетиризин не только ингибирует выделение гистамина, но и миграцию эозинофилов и других клеток, ослабляя таким образом позднюю аллергическую реакцию. Снижает экспрессию молекул адгезии, таких как молекула межклеточной адгезии 1-го типа (intercellular adhesion molecule-1 - ICAM-1) и молекула адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (vascular cellular adhesion molecule-1 - VCAM-1), которые являются маркерами аллергического воспаления.

    Кроме того, в отличие от других препаратов, применяемых при кожных проявлениях аллергии, цетиризин не только блокирует Н1-гистаминовые рецепторы, но и подавляет кожный ответ на тромбоцит-активирующий фактор [6, 7]. Это подтверждено результатами многочисленных клинических сравнительных исследований: способность кумулироваться в кожных покровах позволяет препарату купировать зуд и гиперемию более эффективно, чем таким средствам, как эбастин, эпинастин, терфенадин, фексофенадин и лоратадин [8-10].

    Для цетиризина характерен низкий объем распределения по сравнению с другими антигистаминными препаратами - 0,5 л/кг. Это обеспечивает более высокие концентрации вещества во внеклеточном пространстве, где и находятся Н1-гистаминовые рецепторы. Таким образом обеспечиваются их полная занятость и наивысший противогистаминный эффект [11]. Еще одной особенностью препарата является высокая способность проникновения в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы цетиризина концентрация в коже оказывается равной или даже несколько превышает концентрацию в крови. Преимуществом цетиризина является стероид-спаринговый эффект: при одновременном назначении цетиризина и ингаляционных глюкокортикостероидов у больных бронхиальной астмой доза последних может быть снижена или не повышаться, несмотря на контакт с аллергеном.

    Среди цетиризинов особое место занимает Цетрин. В исследовании Е.Е. Некрасовой и соавт. у пациентов с хронической крапивницей Цетрин показал наиболее высокую эффективность среди других дженериков цетиризина и лучшие результаты с точки зрения фармакоэкономики [12].

    Опыт применения

    Под нашим наблюдением находилось 75 пациентов в возрасте от 18 до 76 лет (34 мужчины и 41 женщина) с диагнозами «атопический дерматит», «аллергический дерматит», «хроническая экзема в стадии обострения», «красный плоский лишай», «токсидермия» (рис. 2).

    Рис. 2. Распределение больных по нозологиям

    Распределение больных по нозологиям

    Все больные получали топическую и системную терапию, включавшую антигистаминный препарат Цетрин (цетиризин) в дозе 10 мг один раз в сутки на ночь. Длительность терапии - от 14 до 21 дня в зависимости от диагноза. Эффективность купирования зуда пациенты оценивали по балльной системе: 0 баллов - отсутствие зуда, 1 балл - слабый зуд (присутствует, но не беспокоит), 2 балла - умеренный (беспокоит, но не мешает ежедневной активности и/или сну), 3 балла - тяжелый/интенсивный зуд (беспокоит и мешает ежедневной активности и/или сну).

    Максимальное снижение интенсивности зуда наблюдалось уже через 3 часа от приема препарата в первые пять суток (рис. 3).

    Рис. 3. Средняя субъективная оценка интенсивности зуда после применения препарата

     Средняя субъективная оценка интенсивности зуда после применения препарата

    В дальнейшем уменьшение зуда или его отсутствие отмечалось к 10-му дню терапии с одновременным уменьшением клинических проявлений заболеваний (рис. 4).

    Рис. 4. Динамика клинических проявлений

    Динамика клинических проявлений

    Полученные результаты демонстрируют высокую эффективность Цетрина (цетиризина) в терапии хронических и острых дерматозов. Цетрин (цетиризин) отличается выраженным противозудным эффектом, а также уменьшает другие клинические проявления аллергодерматозов (инфильтрацию, эритему). Кроме того, в качестве симптоматической терапии препарат может применяться и при соматических заболеваниях.

    Список литературы:
    1. Duncan W.C., Fenske N.A. Cutaneous signs of internal disease in the elderly // Geriatrics. 1990. Vol. 45. № 8. P. 24-30.
    2. Masmoudi A., Hajjaji Darouiche M., Ben Salah H. et al. Cutaneous abnormalities in patients with end stage renal failure on chronic hemodialysis. A study of 458 patients // J. Dermatol. Case Rep. 2014. Vol. 8. № 4. P. 86-94.
    3. Abel E.A., Farber E.M. Malignant cutaneous tumors // Scientific American Medicine / eds. E. Rubenstein, D.D. Federman. Section XII. New York: Scientific American, Inc., 1992. P. 1-20.
    4. Dangel R.B. Pruritus and cancer // Oncol. Nurs. Forum. 1986. Vol. 13. № 1. P. 17-21.
    5. Bernhard J.D. Clinical aspects of pruritus // Dermatology in General Medicine / eds. T.B. Fitzpatrick, A.Z. Eisen, K. Wolff et al. 3rd ed. Chapter 7. New York: McGraw-Hill, 1987. P. 78-90.
    6. Смирнова Г.И. Антигистаминные препараты в лечении аллергических болезней у детей. М., 2004.
    7. Гущин И.С. Цетиризин - эталон Н1-антигистаминного средства // Мистецтво лiкування. 2009. № 5. С. 60-70.
    8. Belsito D. Second-generation antihistamines for the treatment of chronic idiopathic urticaria // J. Drugs Dermatol. 2010. Vol. 9. № 5. P. 503-512.
    9. Grant J., Riethuisen J., Moulaert B., DeVos C. A double-blind, randomized, single-dose, crossover comparison of levocetirizine with ebastine, fexofenadine, loratadine, mizolastine, and placebo: suppression of histamine-induced wheal-and-flare response during 24 hours in healthy male subjects // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2002. Vol. 88. № 2. P. 190-197.
    10. Kavosh E., Khan D. Second-generation H1-antihistamines in chronic urticaria: an evidence-based review // Am. J. Clin. Dermatol. 2011. Vol. 12. № 6. P. 361-376.
    11. Волосовец А.П., Кривопустов С.П., Павлик Е.В. Роль аллергического воспаления в повседневной врачебной практике. Оптимизация противоаллергической терапии // Медицинская литература (Киев). 2010. № 1. С. 70-75.
    12. Некрасова Е.Е., Пономарева А.В., Федоскова Т.Г. Рациональная фармакотерапия хронической крапивницы // Российский аллергологический журнал. 2013. № 6. С. 69-74.
  • Аллергический ринит как одна из граней поллиноза

    Опубликовано в журнале:
    "МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ"; № 3; 2015; стр. 28-34.

    Н.Л. Кунельская 1 д.м.н., профессор, Ю.В. Лучшева 1 к.м.н., Г.Н. Изотова 1, к.б.н., А.Б. Туровский 1, д.м.н., А.П. Кравчук 2, д.м.н., профессор

    1 Московский научно-практический центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского Департамента здравоохранения г. Москвы

    2 Ижевская государственная медицинская академия Минздрава России, кафедра оториноларингологии

    Поллиноз - классическое аллергическое заболевание, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа. Заболевание характеризуется острым аллергическим воспалением слизистых оболочек дыхательных путей, глаз, кожи. Реже в процесс вовлекаются пищеварительная, сердечно-сосудистая, мочеполовая, нервная системы. Характерна четкая связь ежегодных обострений заболевания с сезонным цветением аллергенных растений, а также с пребыванием в местности их пыления. Наиболее частым проявлением поллиноза является аллергический ринит (95-98%) [1].

    Ключевые слова: аллергический ринит; дифференциальная диагностика; фармакотерапия; антигистаминные лекарственные средства; цетиризин, Цетрин

    Выделяют 3 основные группы аллергенных растений: древесные, злаковые и разнотравье, сорняки. Первый пик заболеваемости поллинозом - весенний, его вызывает пыльца деревьев. Второй - весеннелетний, с начала июня до конца июля, подъем заболеваемости вызывает цветение злаков. Третья пыльцевая волна - июль - сентябрь - связана с бурным пылением сорных трав.

    Антигены присутствуют не только в пыльцевых зернах, но и в других частях растений (семена, листья, стебли, плоды). Кроме того, известно, что существует сходство между аллергенами различных видов пыльцы. Все это является причиной появления у больных поллинозом перекрестной пищевой аллергии и непереносимости препаратов растительного происхождения.

    АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения [9]. В результате постоянно затрудненного носового дыхания к основным симптомам может присоединяться головная боль, неприятное ощущение стекания отделяемого по задней стенке глотки, изменение тембра голоса [8].

    Исходя из жалоб, пациенты в первую очередь обращаются к врачам общей практики и оториноларингологам и только во вторую очередь - к аллергологам.

    АР проявляется четырьмя основными симптомами: выделениями из носа, затруднением носового дыхания, чиханьем и жжением в полости носа, которые носят обратимый характер после прекращения экспозиции аллергенов или под воздействием лечения

    Патогенез АР является классическим примером IgE-опосредованной аллергической реакции первого типа. Сенсибилизированный человек готов к развитию аллергического воспаления, т. е. к появлению симптомов в результате повторной экспозиции аллергена, в ответ на контакт с которым ранее образовались специфические антитела. Главными участниками аллергического воспаления в слизистой оболочке носа являются тучные клетки, эозинофилы, лимфоциты, а также базофилы, дендритические и эндотелиальные клетки [9]. Участие этих клеток определяет раннюю, а затем и позднюю фазы аллергической реакции. Слизистая оболочка носа обладает распознающим аллергены механизмом за счет фиксации аллергенспецифического IgE на его высокоаффинных рецепторах в тучных клетках. Тучные клетки в физиологических условиях всегда присутствуют в подслизистом слое слизистой оболочки. Связывание аллергена с аллергенспецифическим IgE является толчком, запускающим активацию тучных клеток. Дегрануляция этих клеток приводит к выделению в межклеточное пространство медиаторов воспаления, которые, действуя на клеточные структуры, вызывают общеизвестные симптомы ринита - чувство зуда в носу, чиханье и ринорею и чуть позже - заложенность носа.

    Через несколько часов после разрешения ранней фазы без дополнительной экспозиции аллергена возникает в той или иной степени выраженная поздняя отсроченная фаза аллергического ответа. В этот период в собственном слое слизистой оболочки увеличивается содержание эозинофилов и базофилов, причем их появление фактически уже было индуцировано в ранней фазе медиаторами тучных клеток.

    Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования [1].

    До настоящего времени основным (и наиболее распространенным) методом выявления «причинных» аллергенов остаются кожные пробы, проводимые аллергологами в специализированных лабораториях (аллергологических кабинетах). На достоверность результатов кожных проб могут влиять такие факторы, как прием (в т. ч. предшествующий) антигистаминных препаратов, сопутствующий атопический дерматит, преклонный или слишком молодой возраст пациента [2, 5]. Иногда с целью подтверждения того, что выявленный аллерген является «причинным», после кожных проб аллергологами проводится внутриносовой провокационный тест. Следует помнить, что в редких случаях данный тест может спровоцировать бронхоспазм [4].

    Определение общего и специфических IgE в сыворотке крови приобретает особое значение при неубедительных результатах кожных проб либо при невозможности их постановки, а также при обследовании перед курсом специфической иммунотерапии. Определение аллерген-специфических антител в сыворотке может быть ограничено высокой стоимостью исследования [4].

    Дифференциальная диагностика АР проводится со следующими заболеваниями: острым ринитом при ОРВИ, вазомоторным ринитом, медикаментозным ринитом, неаллергическим ринитом с эозинофильным синдромом (табл. 1).

    Таблица 1.

    Дифференциальная диагностика различных форм ринита

    Заболевание Течение Аллергия в анамнезе Аллергия в семейном анамнезе Лихорадка Выделения из носа Конъюнктивит Мазок отделяемого из носа Данные риноскопии Результаты аллергопроб Причина
    Аллергический ринит Сезонные обострения Есть Есть Водянистые обильные либо слизистые Нет Есть Повышение числа эозинофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Положительны Аллергены пыльцы
    Острый ринит при ОРВИ Спорадические случаи Нет Нет Желтые либо зеленоватые гнойные Есть Нет Повышение числа нейтрофилов Слизистая гиперемированная, отечная Отрицательны Вирусы, бактерии
    Вазомоторный ринит Постоянное течение или обострения в любое время года Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая розовая, отечная Отрицательны Раздражающие средства
    Медикаментозный ринит Обострение в результате длительного применения сосудосуживающих назальных препаратов Нет Нет От незначительных водянистых до обильных слизистых Нет Нет Норма Слизистая бледная, отечная Отрицательны Сосудосуживающие назальные капли
    Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом Постоянное течение или обострения в любое время года Возможна Возможна Водянистые обильные Нет Нет Значительное повышение числа нейтрофилов Слизистая бледная, рыхлая, отечная Отрицательны Неизвестна

    Для диагностики поллинозов используют данные аллергологического анамнеза, результаты специфического обследования (кожные пробы, провокационные тесты) и лабораторные методы исследования

    Существуют объективные маркеры аллергического воспаления, обнаруживаемые в назальном секрете. Практически у каждого больного АР необходимо решить вопрос о преобладании аллергического или инфекционного компонента [11]. Зачастую в этом помогает риноцитологическое исследование. Преобладание эозинофилов свидетельствует о превалировании аллергического компонента, нейтрофилов - инфекционного. Гнойный характер и эозинофилия чаще выявляются при тяжелом течении заболевания [7]. При АР увеличивается количество бокаловидных клеток. Преобладают бокаловидные клетки с округлой цитоплазмой, наполненной слизью бледносиреневого цвета с эксцентрично расположенными ядрами с неровными контурами или серповидной формы, но встречаются также клетки с разорванной цитоплазмой, как бы лопнувшие от напряжения [7].

    В отношении аллергической риносинусопатии выявлен интересный факт изменения микробиоценоза слизистой оболочки носа. Так, у пациентов с АР, в отличие от здоровых, обнаруживается увеличение общей численности микроорганизмов, относящихся к условно-патогенным. При этом отмечается снижение видового разнообразия стафилококков при увеличении численности золотистого стафилококка. В группе пациентов с АР отмечено увеличение штаммов, обладающих высоковирулентными и персистентными свойствами, что позволяет рассматривать их в качестве этиологических агентов, способных вызывать вторичные воспалительные заболевания носа и носоглотки [6].

    Профессором А.С. Лопатиным разработан диагностический алгоритм ринита для отоларингологов (рис. 1) [10].

    Рис. 1.Алгоритм дифференциальной диагностики АР (А.С. Лопатин)

    Алгоритм дифференциальной диагностики АР (А.С. Лопатин)

    Также в практической работе врачам удобно применять следующий алгоритм (рис. 2) [16].

    Рис. 2.Алгоритм диагностического поиска при АР [16]

    Алгоритм диагностического поиска при АР


    Лечение АР


    Лечение АР должно осуществляться по нескольким направлениям: предупреждение контакта с аллергенами, специфическая иммунотерапия, медикаментозная терапия.

    Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы

    Наиболее эффективным методом специфического лечения является полная элиминация аллергенов.

    Первичная профилактика поллиноза направлена на предупреждение развития пыльцевой аллергии.

    • Ограничение общей антигенной нагрузки.
    • Рациональное питание.
    • Использование методов физического оздоровления и закаливания.
    • Рациональное озеленение городов (использование неаллергенных растений).
    • Планирование рождения ребенка вне сезона пыления для родителей с атопическими заболеваниями.

    Вторичная профилактика предупреждает ухудшение состояния у тех лиц, которые уже страдают поллинозом.

    • Обучение больного и членов его семьи по вопросам лечения и профилактики пыльцевой аллергии.
    • Контроль за концентрацией пыльцы в помещении (закрытые окна и двери, кондиционер, увлажнители и очистители воздуха, водные пылесосы).
    • Выезд в другие климатические зоны в период цветения.
    • Ограничение выхода на улицу в солнечную ветреную погоду.
    • Исключение из диеты продуктов с перекрестными аллергенными свойствами.
    • Ограничение воздействия неспецифических раздражителей (лаки, краски, химикаты).
    • Отказ от фитотерапии.
    • Своевременная диагностика, адекватная фармакотерапия и аллергенспецифическая иммунотерапия.
    • Не проводить профилактические прививки и плановые оперативные вмешательства в период пыления растений, на пыльцу которых у пациента аллергия [1]. Много лет с успехом применяется аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ) или специфическая аллерговакцинация.

    В процессе АСИТ снижается тканевая чувствительность к аллергенам, уменьшается неспецифическая гиперреактивность тканей к различным медиаторам, уменьшаются признаки аллергического воспаления.

    АСИТ тормозит прирост специфического IgE, а после повторных курсов нарастает его снижение [1].

    Фармакотерапия поллинозов состоит в использовании фармакологических средств, направленных на устранение основных симптомов ринита, конъюнктивита, бронхиальной астмы. В фармакотерапии АР в свою очередь используют следующие группы лекарственных препаратов: антигистаминные препараты (обратные агонисты Н1-рецепторов), глюкокортикостероиды, стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны), сосудосуживающие препараты (деконгестанты), реже - антихолинергические средства, антилейкотриеновые препараты, моноклональные антиIgЕ-антитела (табл. 2).

    Таблица 2.

    Эффективность различных групп лекарственных средств в отношении симптомов АР

    Группы ЛС Симптомы АР
    Н1 блокаторы
    внутрь ++ ++ + +++ ++
    интраназально ++ ++ + ++ 0
    ГКС интраназально +++ +++ ++ ++ ++
    Кромоны
    интраназально + + + + 0
    внутрь 0 0 0 0 ++
    Деконгестанты
    интраназально 0 0 +++ 0 0
    внутрь 0 0 + 0 0
    Антихолинергические средства интраназально 0 ++ 0 0 0
    Антагонисты лейкотриеновых рецепторов внутрь 0 + ++ 0 ++

    Современные подходы к лечению аллергического ринита нашли свое отражение в международном консенсусе (ARIA 2001; ARIA 2008 Update; ARIA 2010 Revision) - согласительном документе, созданном в сотрудничестве с ВОЗ (рис. 3).

    Рис. 3.Алгоритм терапии аллергического ринита

    Алгоритм терапии аллергического ринита

    В лечении пациентов с умеренными и выраженными формами АР обычно используются топические кортикостероидные препараты. Они, обладая выраженным противовоспалительным эффектом, проникают через клеточную мембрану, подавляют синтез гистамина лаброцитами и уменьшают проницаемость сосудистых стенок. Современные интраназальные глюкокортикостероидные препараты (ГКС) практически не обладают системным действием, что объясняется их быстрой метаболической инактивацией в печени [5]. Выпускаются эти лекарственные средства в виде назальных спреев. Интраназальные ГКС характеризуются относительно медленным началом действия -максимальный эффект развивается через несколько дней или недель, поэтому необходимо длительное применение - в течение 4-6 мес. Современные интраназальные ГКС, как правило, не вызывают атрофии слизистой оболочки носа. Регулярное профилактическое использование топических кортикостероидов уменьшает заложенность носа, ринорею, чиханье и зуд, что подтверждено рядом плацебо-контролируемых клинических исследований [4].

    У пациентов с легким и умеренным АР целесообразно использование антигистаминных препаратов местного действия, обладающих необходимым терапевтическим эффектом и лишенных системных побочных эффектов [4]. Местные антигистаминные препараты - азеластин, диметинден/фенилэфрин, левокабастин выпускают в виде назального спрея и глазных капель. Их преимущества: быстрое наступление эффекта (10-15 мин) и хорошая переносимость. Азеластин и левокабастин применяют 2 раза в день после туалета носовой полости. Диметинден/фенилэфрин - 3-4 раза в день.

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов). При легком течении АР они могут применяться в качестве монотерапии, при умеренном и тяжелом течении - в комплексе с кромогликатами или топическими глюкокортикостероидами. Широкое использование антигистаминных препаратов в качестве противоаллергических средств объясняется важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний [3]. Хотя клинические проявления АР обусловлены тем или иным набором медиаторов аллергии, только гистамин через стимуляцию Н1-рецепторов участвует практически во всех симптомах. Исключение составляет лишь поздняя фаза аллергического ответа - поддержание аллергического воспаления и связанная с этим гиперреактивность слизистой оболочки.

    Независимо от степени тяжести аллергического ринита всем пациентам показаны системные антигистаминные препараты (блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов)

    Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), антигистаминные препараты принято делить на две большие группы: классические Н1-антагонисты первого поколения и высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов второго поколения [8].

    Большинство антигистаминных препаратов I поколения были синтезированы еще в средине прошлого века, но применяются до настоящего времени.

    К особенностям этой группы препаратов можно отнести короткую продолжительность терапевтического действия (1,5-6,0 ч) и неполное связывание с Н1-рецепторами (30%), что обусловливает необходимость применения высоких терапевтических доз и высокую кратность приема этих препаратов, а также быстрое развитие тахифилаксии к ним. Препараты I поколения обладают высокой липофильностью и поэтому легко проникают через гематоэнцефалический барьер, вызывая сонливость, повышенную утомляемость, головокружение, головную боль, нарушение координации движений, снижение внимания и памяти. Все эти эффекты усиливаются при совместном применении АГП с алкоголем или седативными средствами.

    Еще одним недостатком АГП I поколения является низкая избирательность действия: помимо Н1-гистаминовых рецепторов, они блокируют М-холинорецепторы, а-адренорецепторы, серотониновые и брадикининовые рецепторы. За счет блокады М-холинорецепторов они способствуют увеличению вязкости слизи, что неблагоприятно сказывается на отделении мокроты, и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой. Кроме того, АГП I поколения могут способствовать повышению внутриглазного давления, нарушать мочеиспускание, повышать частоту сердечных сокращений, вызывать боли в желудке, запоры, тошноту, рвоту, увеличивать массу тела. В связи с этим указанные препараты имеют ряд серьезных ограничений к применению у пациентов с глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сердечно-сосудистой патологией и т. д. [12].

    В связи с неблагоприятным профилем безопасности антигистаминных препаратов I поколения ARIA не рекомендует их использовать для лечения пациентов с аллергическим ринитом, отдавая предпочтение препаратам второго поколения. К этой группе средств относятся высокоселективные обратные агонисты Н1-рецепторов (цетиризин, лоратадин, дезлоратадин, левоцетиризин, фексофенадин, акривастин, азеластин, эбастин, рупатадин), эффективные в купировании таких симптомов, как зуд, чиханье, ринорея, в меньшей степени -заложенность носа, а также сопутствующих симптомов конъюнктивита и кожных проявлений аллергии. Препараты второго поколения имеют следующие преимущества перед классическими антигистаминными средствами: очень высокое сродство к Н1-рецепторам; высокий профиль безопасности, обусловленный высокой специфичностью и отсутствием проникновения через ГЭБ; длительное действие и отсутствие тахифилаксии [3].

    Особое место среди них принадлежит цетиризину. Препарат в настоящее время остается своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств [13]. Существует обоснованное мнение о том, что цетиризин представляет собой один из наиболее эффективных Н1-антигистаминных препаратов. Оно подкреплено большим числом клинических испытаний, превышающим количество исследований с другими антигистаминными препаратами. Этот препарат является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств [13].

    В сравнительных исследованиях эффективности и безопасности цетиризина и лоратадина в терапии сезонных аллергических ринитов среднее снижение общей тяжести симптоматики было значительно выше для цетиризина по сравнению с лоратадином и плацебо. В группе, получавшей цетиризин, антигистаминный эффект проявлялся раньше, и его продолжительность была значительно более длительной [14].

    В сравнительных плацебо-контролируемых рандомизированных двойных слепых испытаниях с воспроизведением обострения сезонного аллергического риноконъюнктивита пыльцой амброзии в экспозиционной камере показано, что цетиризин в стандартной терапевтической дозе (10 мг) обеспечивает более выраженное подавление симптомов ринита, чем фексофенадин (180 мг) на 12-й ч и на протяжении всего периода между 5-м и 12-м ч после приема терапевтической дозы препарата [15].

    Цетиризин является предпочтительным для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств

    В настоящее время одним из наиболее эффективных, безопасных и экономически оправданных антигистаминных препаратов системного действия является Цетрин (цетиризин). Цетрин - конкурентный антагонист гистамина, метаболит гидроксизина, селективно блокирует Н1-рецепторы. Кроме антигистаминного эффекта, цетиризин обладает дополнительным противовоспалительным эффектом:

    • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
    • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
    • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM1;
    • ингибирует IgE-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов.

    Цетрин начинает действовать уже через 20 мин. Продолжительность эффекта составляет более 24 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 3 сут. Цетрин отличается хорошей переносимостью: он практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет его использовать пациентам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания. Цетрин не блокирует М-холинорецепторы, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы, глаукомой.

    Кроме того, Цетрин не нарушает реологические свойства слизи, что важно для пациентов с продуктивным кашлем и острым риносинуситом. Препарат не обладает кардиотоксичным эффектом, не взаимодействует с другими препаратами, а также не метаболизируется в печени. Поэтому его при необходимости можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими лекарственными средствами, которые проходят метаболизм при участии цитохрома Р450.

    У Цетрина низкая вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительно. Применяется один раз в сутки, что повышает комплаентность терапии.

    Цетрин имеет доказанную полную биоэквивалентность с оригинальным цетиризином, при этом выгодно отличается от него большей экономической доступностью.

    Таким образом, основными принципами лечения поллиноза являются элиминация аллергена, АСИТ, фармакотерапия. АСИТ назначает и проводит только врач-аллерголог, в связи с чем все больные с пыльцевой аллергией должны находиться на диспансерном учете в аллергологическом кабинете. Из медикаментозных методов лечения поллиноза, в частности аллергического ринита, применение Цетрина (цетиризина) является одним из наиболее эффективных и безопасных среди других обратных агонистов Н1-гистаминовых рецепторов.

    Список литературы:
    1. Горячкина Л. А., Передкова Е. В., Бжедугова Е. Р. Лечение поллинозов. Лечащий врач, 2004, 3: 1-6.
    2. Гусева Е.Д., Файзуллина Р.М. Особенности мукозального иммунитета у детей с аллергическим ринитом. Вестник оториноларингологии, 2012, 6: 33-35.
    3. Гущин И.С. Аллергическое воспаление и его фармакологический контроль. М.: Фармарус Принт, 1998.
    4. Зайцева О.В. Подходы к диагностике и лечению аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2011, 5: 62.
    5. Ильина Н.И., Феденко Е.С., Курбачева О.М. Аллергический ринит. Пособие для врачей общей практики и фармацевтов. Российский аллергологический журнал, 2004, 3: 12-13.
    6. Коленчукова О.А., Игнатова И.А., Смирнова С.В., Капустина Т.А., Кин Т.И. Особенности микрофлоры слизистой оболочки носа у больных аллергическим риносинуситом. Вестник оториноларингологии, 2008, 5: 33-35.
    7. Кудайбергенова С.Ф. Информативность цитологического метода исследования при аллергическом рините с сопутствующей патологией со стороны ЛОР-органов. Вестник оториноларингологии, 2010, 3: 37.
    8. Лопатин А.С., Латышева Е.Н. Левоцетиризин в терапии аллергического ринита. Вестник оториноларингологии, 2010, 4: 98.
    9. Лопатин А.С. Ринит. М.: Литтерра, 2010.
    10. Лопатин А.С., Гущин И.С., Емельянов А.В. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. Consilium medicum, 2001, 3(9): 33-34.
    11. Crobach M, Hermans J et al. Health Care, 1996, 14(2): 47.
    12. Н.С. Татаурщикова. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. Фарматека, 2011, 11.
    13. Гущин И.С. «Цетиризин - эталон Н1 антигистаминного средства». Методические рекомендации. М., 2008.
    14. Day JH, Briscoe MP, Rafeiro E et al. Comparative efficacy of cetirizine and fexofenadine for seasonal allergic rhinitis, 5-12 hours postdose, in the environmental exposure unit. Allergy Asthma Proc, 2005,
    15. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита. М., 2013.
  • Рациональная фармакотерапия хронической крапивницы

    Опубликовано в журнале:
    "РОССИЙСКИЙ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ"; № 6; 2013; стр. 69-74.

    Е.Е. Некрасова1, А.В. Пономарева1, Т.Г. Федоскова2

    1 ГБОУ ВПО Волгоградский государственный медицинский университет

    2 ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва

    Цель. Выявление наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного АГП цетиризинового ряда (оригинального или генерического), проведение анализа фармацевтической эквивалентности АГП цетиризинового ряда различных производителей.

    Материалы и методы. Работа выполнена в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах. Б исследование включены 117 больных с диагнозом хронической идиопатической крапивницы (ХИК), которые после рандомизации в течение 4 нед получали терапию в дозе 10 мг/сут одним из пяти исследуемых препаратов цетиризина различных производителей. Критериями клинической эффективности являлись динамика симптомов крапивницы, изменение степени тяжести и степень достижения ремиссии, количество дней с отсутствием симптомов заболевания. Фармацевтический анализ включал сравнительное изучение скорости растворения и количественного определения лекарственного вещества. Фармакоэкономический анализ проведен методом «затраты-эффективность».

    Результаты.Все исследуемые препараты цетиризина в дозе 10 мг в сут достоверно (р 0,001) уменьшают симптомы ХИК. Клиническая эффективность оригинального и генерических препаратов не имеет достоверных различий при легких формах ХИК и различается при тяжелых формах преимущественно в пользу оригинального препарата Зиртек (р 0,01). Наибольшее количество пациентов, достигших фармакологической ремиссии, было в группах, получавших Цетрин. Совпадение профилей растворения по критериям подобия для Зиртека, Цетрина и Парлазина, а также преимущество в скорости высвобождения действующего вещества для Зиртека и Цетрина объясняет быстроту достижения терапевтического эффекта при использовании этих препаратов. Лучшие результаты с точки зрения экономической эффективности дженериков продемонстрировала терапия Цетрином.

    Заключение.Полученные результаты свидетельствуют о том, что клиническая эффективность генерических препаратов цетиризина зависит от их биодоступности и имеет следующий рейтинг эффективности: Цетрин > Парлазин > Цетиризин-гексал > Зодак. Б схему базисной терапии ХИК целесообразно включать Цетрин как препарат с наибольшей клинической и фармакоэкономической эффективностью.

    Ключевые слова:хроническая крапивница, цетиризин, Цетрин, фармакоэкономический анализ, фармацевтический анализ, аллергические заболевания


    Введение

    В настоящее время крапивница является одним из наиболее распространенных аллергодерматозов и представляет общее название группы заболеваний, основным морфологическим элементом которых являются элементы волдырной сыпи, различающихся механизмами развития, тяжестью клинического течения, прогнозом и разными методическими подходами к диагностике и терапии. Распространенность крапивницы в общей популяции составляет, по данным исследователей из разных стран, от 0,1 до 5%, в 30% всех случаев крапивницы заболевание приобретает хронический рецидивирующий характер. При хронической крапивнице (ХК) кожные симптомы воспаления сохраняются более 6 нед с ежедневным или практически ежедневным появлением уртикарий, каждый из которых существует более часа (в отличие от простого дермографизма), но не более 24 ч (в отличие от уртикарного васкулита) [1]. Течение заболевания зависит от многих факторов, таких как возраст, экологические условия, сопутствующие соматические заболевания и др. [2]. В среднем продолжительность заболевания составляет 3—5 лет. При этом отмечается значительное снижение качества жизни пациентов [3]. Помимо кожных симптомов для больных ХК характерно нарушение сна, вялость, социальная изоляция, измененная эмоциональная реактивность и т. д. Обращает внимание наличие значительной группы больных с диагнозом «хроническая идиопатическая крапивница» (ХИК), при котором отсутствует доказанный этиологический фактор, а соответственно, отсутствуют единый алгоритм лечебно-диагностических подходов, что приводит к необоснованной длительности лечения, часто только симптоматического, стойкому снижению качества жизни пациентов. Обследование и лечение лиц с хронической рецидивирующей крапивницей отличает высокая стоимость, при этом больные не имеют льгот по лекарственным препаратам. Лечение пациентов с ХИК в настоящее время остается важной клинической, социальной и экономической проблемой.

    Согласно Международным и Российским клиническим рекомендациям, основной патогенетически обоснованной фармакологической группой препаратов для терапии различных видов крапивниц являются антагонисты Н1-рецепторов — антигистаминные препараты (АГП) [1, 4]. Несомненным преимуществом и наилучшим уровнем доказательности (по критериям SIGN: 1++) и рекомендательности (А) в терапии крапивниц обладают АГП 2-го поколения, как метаболизируемые, так и неметаболизируемые, не обладающие, в частности, седативным эффектом и не утрачивающие фармакологическую активность при длительном применении [1, 5]. Хороший или отличный терапевтический эффект АГП 2-го поколения отмечен у 44—91 % пациентов со всеми типами крапивницы и у 55% пациентов с ХИК [6]. АГП 2-го поколения являются конкурентными антагонистами гистамина, стабилизируя Н1-рецепторы в неактивной конформации. Селективность АГП 2-го поколения в отношении Н1-рецепторов позволяет избежать возможного взаимодействия с мускариновыми рецепторами с развитием антихолинергических эффектов, характерных для АГП 1-го поколения. Кроме того, АГП 2-го поколения и их метаболиты оказывают противовоспалительное действие и активно подавляют как раннюю, так и позднюю фазы воспалительного ответа.

    Наиболее исследованным из АГП 2-го поколения является цетиризин. С применением цетиризина проведено 11 рандомизированных клинических исследований [2, 5]. Высокая антиаллергическая эффективность препарата показана во многих отечественных и международных исследованиях [2, 5—7].

    Цетиризин — метаболит гидроксизина, созданный в 1987 г., явился первым примером получения оригинального высокоизбирательного блокатора Н1-рецепторов на основе фармакологически активного метаболита АГП 1-го поколения. Цетиризина гидрохлорид является наиболее изученной молекулой и до настоящего времени остается своеобразным эталоном, используемым для сравнения при разработке новейших АГП [8].

    Цетиризин обладает всеми положительными свойствами АГП 2-го поколения и имеет некоторые особенности. Среди всех известных АГП цетиризин имеет наименьший объем распределения (0,56 л/кг), обеспечивая, таким образом, полную занятость Н1-рецепторов и наивысшее противогистаминное действие [8]. Еще одной особенностью является высокая способность проникновения в кожу. Через 24 ч после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже оказывается равной или даже несколько превышающей концентрацию содержания его в крови. В двойном слепом плацебо-контролируемом, рандомизированном перекрестном сравнительном исследовании Grant и соавторами установлено, что применение цетиризина способствует более эффективному подавлению волдырных элементов, уменьшению гиперемии, обусловленных введением гистамина, сохранению более длительного терапевтического эффекта в сравнении с фексофенадином, эбастином, эпинастином, терфенадином и лоратадином [9].

    Таким образом, все вышеизложенное объясняет выбор цетиризина в качестве лекарственного средства (ЛС) базисной терапии ХИК.

    В настоящее время из препаратов цетиризина помимо оригинального (Зиртек) зарегистрировано 13 генерических препаратов (дженериков) различных производителей [10].

    Актуальным является вопрос о взаимозаменяемости дженериков цетиризина, их терапевтической эквивалентности оригинальному препарату и выборе оптимального ЛС для лечения ХИК.

    Проблема выбора между оригинальными и воспроизведенными ЛС включает в себя также экономический фактор. Известно, что недостаточный контроль над симптомами любого хронического заболевания приводит не только к ухудшению самочувствия пациента, но и повышению общих затрат на лечение, обусловленных увеличением потребности в медикаментозной терапии [13]. Выбранный препарат должен быть наиболее эффективным и наиболее приемлемым по цене из всех аналогов. Существует достаточно много фармакоэкономических исследований с участием оригинального препарата цетиризина, когда сравнение проводилось с АГП других групп, а также сравнительных исследований влияния дженерика цетиризина и оригинального препарата, но в литературе очень мало подобных исследований, посвященных сравнительным терапевтическим характеристикам дженериков между собой.

    Материалы и методы.

    На базе кафедры клинической фармакологии и интенсивной терапии Волгоградского государственного медицинского университета проведена работа в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах, по результатам которой проведен фармакоэкономический анализ. Цель исследования — выявление и обоснование использования наиболее клинически эффективного и экономически целесообразного АГП цетиризинового ряда (оригинального или генерического); изучение фармацевтической эквивалентности АГП цетиризинового ряда различных производителей.

    Клиническая часть работы выполнена в дизайне простого открытого сравнительного проспективного рандомизированного исследования в параллельных группах с оценкой эффективности препаратов цетиризина различных производителей. Выбор препаратов был осуществлен на основании проведенного предварительно анализа объема и структуры розничных продаж препаратов цетиризина по данным наиболее крупных региональных оптовых дистрибьюторов.

    В исследование включены 117 больных (39 мужчин и 78 женщин) в возрасте от 18 до 50 лет (32,41±1,02 года) с верифицированным диагнозом ХИК. Рандомизация осуществлялась посредством стандартной методики «конвертов». Пациенты были рандомизированы в 5 групп: пациенты, получавшие терапию оригинальным препаратом Зиртек UCB, Швейцария, и получавшие терапию препаратами-дженериками Цетрин Dr. Reddy's Laboratories, Индия, Цетиризин-гексал Hexal AG, Германия, Парлазин Egis, Венгрия, Зодак Zentiva, Чешская Республика. Пациенты пяти рандомизированных групп были сопоставимы по полу и возрасту. В каждой группе пациентов проводилась монотерапия соответствующим препаратом цетиризина в дозе 10 мг/сут. Курс лечения составил 4 нед. Перед началом исследования пациенты в течение недели не принимали АГП 2-го поколения, а также системные глюкокортикостероиды. В течение подготовительной недели было рекомендовано соблюдать гипоаллергенную диету, по показаниям разрешался эпизодический прием АГП 1-го поколения. Степень тяжести ХИК оценивалась в соответствии с критериями, отраженными в Российском национальном руководстве «Крапивница и ангиоотек» [1]. В качестве критериев клинической эффективности выбраны динамика симптомов крапивницы, изменение степени тяжести и степень достижения ремиссии ХИК, количество дней без симптомов заболевания (данный критерий эффективности использован в качестве конечных точек для фармакоэкономического анализа «затраты-эффективность»).

    Фармацевтическая эквивалентность — один из этапов исследования терапевтической эквивалентности — эквивалентность воспроизведенных препаратов по качественному и количественному составу ЛС, оцениваемому по фармакопейным тестам, основными из которых являются тест растворения и количественного определения. Согласно рекомендациям ВОз, биоэквивалентность дженерика следует определять по отношению к официально зарегистрированному оригинальному лекарственному препарату.

    Фармацевтический анализ препаратов цетиризина проведен на базе кафедры фармацевтической химии Пятигорской государственной фармацевтической академии [14]. Исследуемые препараты были той же серии, что принимали пациенты. Сравнительное изучение скорости растворения различных препаратов цетиризина проводилось в соответствии с ОФС 42-0003-04. Тест на количественное определение проводился путем исследования скорости высвобождения цетиризина гидрохлорида через полупроницаемую мембрану согласно методике, описанной в стандарте. Количество вещества, перешедшего в раствор, определяли методом спектрофотометрии в максимуме поглощения при длине волны 232 нм, так как в УФ-спектре раствора субстанции цетиризина в 0,1 М НС1 наблюдается максимум поглощения при λ,max=231 нм [15].

    Фармакоэкономический анализ применения различных препаратов цетиризина для лечения ХИК был выполнен методом «затраты-эффективность» с точки зрения плательщика, поэтому по каждому фармакотерапевтическому режиму учитывались все возможные затраты (прямые медицинские, прямые немедицинские и непрямые затраты). В качестве неценового показателя эффективности использовано число дней без симптомов заболевания за период наблюдения. При оценке результатов всех фармакоэкономических показателей наименьшее из полученных значений рассматривалось как наиболее предпочтительное.

    Статистическая обработка данных проводилась с использованием программы SPSS 15.0 for Windows (Inc., USA). При нормальном распределении выборки количественные переменные были представлены в виде среднего арифметического (М) и стандартного отклонения (s), различие переменных оценивали с помощью t-критерия Стьюдента. При распределении, отличном от нормального, были использованы методы непараметрической статистики (Т-критерий Вилкоксона, U-критерий Манна—Уитни). Силу и направление корреляционной связи определяли методом ранговой корреляции Спирмена. Статистически значимыми считали различия при p 0,05.

    Результаты и обсуждения.

    Результаты исследования показали, что все исследуемые генерические препараты цетиризина в дозе 10 мг в сут достоверно (р 0,001) уменьшают симптомы ХИК. Клиническая эффективность оригинального и генерических препаратов не имеет достоверных различий при легких формах крапивницы и несколько различается при тяжелых формах при использовании оригинального цетиризина (р 0,01).

    При сравнении дженериков цетиризина между собой показано, что при ХИК наибольшее количество пациентов, достигших фармакологической ремиссии, было в группе, получавших Цетрин (рис. 1).

    В течение всего срока исследования все препараты доказали свою эффективность в отношении симптомов ХИК. Достоверное уменьшение выраженности зуда наблюдалось во всех группах уже к 3-м сут терапии (р 0,001). Однако к окончанию исследования полное купирование зуда произошло не у всех пациентов. Наилучшие результаты были получены в группах, получавших оригинальный цетиризин и дженерики — Цетрин и Парлазин.

    Рис. 1. Число пациентов, достигших медикаментозной ремиссии

    Число пациентов, достигших медикаментозной ремиссии

    Дополнительным критерием эффективности было выбрано количество бессимптомных дней (см. таблицу). К моменту завершения исследования общее число дней без зуда и высыпаний при пересчете на 100 человек среди дженериков было максимальным в группах, получавших Цетрин и Парлазин.

    Таблица.

    Количество бессимптомных дней за период 28 дней терапии

    Препараты Количество бессимптомных дней за период лечения
    Общая сумма M±s В пересчете на 100 чел.
    Зодак 153 (n=30) 5,10 ±7,07 510
    Парлазин 231 (n=29) 7,70 ±8,38 796
    Цетрин 234 (n=30) 7,80 ±7,45 780
    Цетиризин-гексал 174 (n=29) 5,80 ±7,65 600

    При исследовании безопасности проводимой терапии не было выявлено каких-либо побочных реакций, которые бы потребовали отмены препаратов. За период исследования во всех группах отмечалось статистически достоверное улучшение специфического КЖ (качество жизни) по валидизированному исследователями опроснику CU-Q2oL (р 0,001).

    Исследование фармацевтической эквивалентности оригинального препарата цетиризина и его дженериков показало, что профили растворения пяти препаратов цетиризина по критериям подобия и различия совпадают для Зиртека, Цетрина и Парлазина и не совпадают для Цетиризина-гексала и Зодака (рис. 2). Количественное высвобождение действующего вещества генерических препаратов цетиризина через полупроницаемую мембрану в начальный период времени происходит быстрее у Цетрина. Полученные факты свидетельствуют о вероятности более быстрого достижениия терапевтического эффекта при использовании Цетрина относительно других дженериков.

    Рис. 2. Зависимость содержания цетиризина в среде растворения от времени (1 — Зиртек, 2 — Парлазин, 3 — Цетрин, 4 — Цетиризин-гексал, 5 — Зодак) [15]

    Зависимость содержания цетиризина в среде растворения от времени

    Таким образом, полученные результаты позволяют предположить, что клиническая эффективность дженериков цетиризина различных производителей зависит от их биодоступности и имеет следующий рейтинг эффективности: Цетрин > Парлазин > Цетиризин-гексал > Зодак.

    При оценке экономической эффективности пяти альтернативных режимов терапии ХИК предполагалось получить лучший контроль над симптомами при наименьших возможных затратах. На основании сравнительного анализа затратной эффективности установлено, что лучшие результаты с точки зрения экономической эффективности получены при терапии Цетрином (рис. 3). На фоне терапии Цетрином все расходы были связаны только с проведением базисной противоаллергической терапии. На фоне приема Парлазина и Цетиризин-гексала присутствовала потребность в дополнительной медицинской помощи (амбулаторной, стационарной), и соответственно отмечался рост прямых медицинских затрат и появление прямых немедицинских и непрямых затрат.

    Рис. 3. Показатели «затраты-эффективность» терапии различными препаратами цетиризина

    Показатели «затраты-эффективность» терапии различными препаратами цетиризина

    При применении Цетрина наблюдалась наименьшая средняя стоимость дня без симптомов ХИК ($0,75 — 22,5 руб.) в сравнении с оригинальным препаратом ($2,53 — 75,9 руб.), что обеспечивает сокращение общих затрат на лечение. Терапия другими генерическими препаратами имеет сравнительно меньшую клиническую эффективность и большую стоимость каждого дня без симптомов ХИК: Парлазин — $1 — 30 руб., Зодак — $0,95 — 28,5 руб. и Цетиризин-гексал — $7,28 — 218,4 руб.

    Таким образом, сказанное позволяет прийти к заключению, что, выбирая лучшую альтернативу между генерическими препаратами цетиризина для базисной терапии ХИК, целесообразно использовать Цетрин как препарат с наибольшей клинической и фармакоэкономической эффективностью.

    Список литературы:
    1. Российский национальный согласительный документ «Крапивница и ангиоотек: рекомендации для практических врачей». Под ред. И.С. Гущина, Н.И. Ильиной. М., «Фармарус Принт Медиа». 2007, 128 с.
    2. Jauregui I., Ferrer M., Montoro J. et al. Antihistamines in the treatment of chronic urticaria. J. Investig. Allergol. Clin. Immunol. 2007, v. 17, Suppl. 2, p. 41-52.
    3. Данилычева И.В., Ильина Н.И. Качество жизни у больных крапивницей и атопическим дерматитом. Consilium Medicum. 2001, № 4, с. 184-186.
    4. Zuberbier T, Bindslev-Jensen C., Canonica W. et al. EAACI/ GA,LEN/EDF guideline: management of urticaria. Allergy. 2006, v. 61, p. 321-331.
    5. Wedi B., Kapp A. Evidence-based therapy of chronic urticaria. J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2007, v. 5, p. 146-157.
    6. Kozel M.M., Sabroe R. Chronic Urticaria: etiology, management and current and future treatment options. Drug. 2004, v. 64 (22), p. 2516-2536.
    7. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (цетрин) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, c. 37-41.
    8. Grant J.A., Danielson L., Rihox J.P., De Vos C. A double- blind, single dose, crossover comparison of cetirizine, ebastine, epinastine, fexofenadine, terfenadine, and loratadine versus placebo: suppression of histamine-induced wheal and fl are response for 24 h in healthy male subjects. Allergy. 1999,v. 54, p. 700-707.
    9. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов. Детская и подростковая реабилитация. 2011, № 2, с. 66-71.
    10. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. Фарматека. 2011, № 11, с. 46-50.
    11. Гущин И.С. Потенциал противоаллергической активности и клиническая эффективность II 1 - антагонистов. Аллергология. 2003, № 1, с. 8-12.
    12. Петров В.И., Смоленов И.В., Лопатин А.С. и соавт. Оптимизация фармакотерапии сезонного аллергического ринита у детей с позиции «затраты/эффективность». Рос. ринол. 2002, № 4, с. 19-22.
    13. Некрасова Е.Е., Разваляева А.В., Вергейчик Е.Н. и соавт. Сравнительная оценка биофармацевтических характеристик цетиризина в лекарственной форме различных производителей. Астраханский мед. журн. 2010, № 4, с. 51-55.
    14. Безуглый П.А., Болотов В.В., Гриценко И.С. и cоавт. От субстанции к лекарству. Под ред. В.П. Черных. Харьков. «НФаУ Золотые страницы». 2005, 1244 с.
  • Антигистаминные препараты: мифы реальность

    Опубликовано в журнале:
    "ЭФФЕКТИВНАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ"»; № 5; 2014; стр. 50-56.

    Т.Г. Федоскова, ведущий научный сотрудник ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», доктор медицинских наук; Москва
    Медицинский совет

    К основным препаратам, воздействующим на симптомы воспаления и контролирующим течение заболеваний аллергического и неаллергического генеза, относятся антигистаминные средства. В статье проанализированы дискуссионные моменты, касающиеся опыта применения современных антигистаминных препаратов, а также их некоторых основных характеристик. Это позволит дифференцированно подходить к выбору оптимального препарата при проведении комплексной терапии различных заболеваний.
    Ключевые слова: антигистаминные препараты, аллергические заболевания, цетиризин, Цетрин

    Антигистаминные препараты 1-го типа (Н1-АГП), или антагонисты гистаминовых рецепторов 1-го типа, широко и успешно применяются в клинической практике уже более 70 лет. Их используют в составе симптоматической и базисной терапии аллергических и псевдоаллергических реакций, комплексном лечении острых и хронических инфекционных заболеваний различного генеза, в качестве премедикации при проведении инвазивных и рентгеноконтрастных исследований, оперативных вмешательствах, для профилактики побочных эффектов вакцинации и т.д. Иными словами, Н1-АГП целесообразно применять при состояниях, обусловленных высвобождением активных медиаторов воспаления специфического и неспецифического характера, основным из которых является гистамин.

    Гистамин обладает широким спектром биологической активности, реализуемой путем активации клеточных поверхностных специфических рецепторов. Основным депо гистамина в тканях являются тучные клетки, в крови - базофилы. Он также присутствует в тромбоцитах, слизистой оболочке желудка, эндотелиальных клетках и нейронах головного мозга. Гистамин обладает выраженным гипотензивным действием и представляет собой важный биохимический медиатор при всех клинических симптомах воспаления различного генеза [1]. Именно поэтому антагонисты данного медиатора остаются наиболее востребованными фармакологическими средствами.

    В 1966 г. была доказана гетерогенность гистаминовых рецепторов. В настоящее время известно 4 типа гистаминовых рецепторов - Н1, Н2, Н3, Н4, относящихся к суперсемеиству рецепторов, связанных с G-белками (G-protein-coupled receptors -GPCRs [2]). Стимуляция Н1-рецепторов приводит к высвобождению гистамина и реализации симптомов воспаления в основном аллергического генеза. Активация Н2-рецепторов способствует повышению секреции желудочного сока и его кислотности. Нз-рецепторы представлены преимущественно в органах центральной нервноИ системы (ЦНС). Они выполняют функцию чувствительных к гистамину пресинаптических рецепторов в головном мозге, регулируют синтез гистамина из пресинаптических нервных окончаний. Недавно был идентифицирован новый класс гистаминовых рецепторов, экспрессируемых преимущественно на моноцитах и гранулоцитах, - Н4. Эти рецепторы представлены в костном мозге, тимусе, селезенке, легких, печени, кишечнике [3]. Механизм действия Н1-АГП основан на обратимом конкурентном ингибировании гистаминовых Н1-рецепторов: они предупреждают или сводят к минимуму воспалительные реакции, предупреждая развитие индуцируемых гистамином эффектов, причем их эффективность обусловлена способностью конкурентно ингибировать влияние гистамина на локусы специфических Н1-рецепторных зон в эффекторных структурах тканей [4].

    В настоящее время в России зарегистрировано свыше 150 наименований противогистаминных препаратов. Это не только Н1-АГП, но и препараты, повышающие способность сыворотки крови связывать гистамин, а также препараты, тормозящие высвобождение гистамина из тучных клеток [1, 5]. Из-за многообразия антигистаминных средств сделать выбор между ними для их максимально эффективного и рационального использования в конкретных клинических случаях достаточно сложно. В связи с этим возникают дискуссионные моменты, а зачастую рождаются мифы о применении широко используемых в клинической практике Н1-АГП. В отечественной литературе представлено множество работ по указанной теме [1, 2, 5-7], однако единого мнения о клиническом использовании указанных лекарственных средств (ЛС) не существует.

    Миф о трех поколениях антигистаминных препаратов


    Многие заблуждаются, думая, что существует три поколения антигистаминных средств. Некоторые фармацевтические компании представляют новые препараты, появившиеся на фармацевтическом рынке, как АГП третьего - новейшего - поколения. К третьему поколению пытались отнести метаболиты и стереоизомеры современных АГП. В настоящее время считается, что эти ЛС - АГП второго поколения, поскольку между ними и предыдущими препаратами второго поколения существенной разницы нет. Согласно Консенсусу по антигистаминным препаратам название «третье поколение» решено зарезервировать для обозначения синтезируемых в будущем АГП, которые по ряду основных характеристик скорее всего будут отличаться от известных соединений [8].

    Различий между АГП первого и второго поколения много. Это прежде всего наличие или отсутствие седативного эффекта. Седативное действие при приеме АГП первого поколения субъективно отмечают 40-80% больных. Его отсутствие у отдельных пациентов не исключает объективного отрицательного действия этих средств на когнитивные функции, на которые пациенты могут не жаловаться (способность к управлению автомобилем, обучению и др.). Нарушение функции ЦHС наблюдается даже при использовании минимальных доз этих средств. Влияние АГП первого поколения на ЦHС такое же, как при использовании алкоголя и седативных препаратов (бензодиазепины и др.) [5].

    Препараты второго поколения практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не снижают умственную и физическую активность пациентов. Кроме того, АГП первого и второго поколений отличаются наличием или отсутствием побочных эффектов, связанных со стимуляцией рецепторов другого типа, длительностью действия, развитием привыкания [5].

    Первые АГП - фенбензамин (Антерган), пириламина малеат (Нео-Антерган) начали применять еще в 1942 г. [4]. Впоследствии появились новые АГП для использования в клинической практике. До 1970-х гг. были синтезированы десятки соединений, относящихся к препаратам данной группы.

    С одной стороны, накоплен большой клинический опыт применения АГП первого поколения, с другой - эти препараты не проходили экспертизы в клинических исследованиях, соответствующих современным требованиям доказательной медицины.

    Таблица 1
    Сравнительная характеристика АГП первого и второго поколений представлена в табл. 1 [5].


    СвойстваПервое поколениеВторое поколение
    Седативный эффект и влияние на когнитивные функции Есть (в минимальных дозах) Нет (в терапевтических дозах)
    Селективность в отношении Н1-рецепторов Нет Да
    Фармакокинетические исследования Мало Много
    Фармакокинетические исследования Мало Много
    Научные исследования различных доз Нет Да
    Исследования у новорожденных, детей, пожилых пациентов Нет Да
    Использование у беременных FDA категория B (дифенгидрамин, хлорфенирамин), категория C (гидроксизин, кетотифен) FDA категория B (лоратадин, цетиризин, левоцетиризин), категория C (дезлоратадин, азеластин, фексофенадин, олопатадин)

    Примечание. FDA (US Food and Drug Administration) - Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США). Категория B - не выявлено тератогенного действия препарата. Категория C - исследования не проводились.

    С 1977 г. фармацевтический рынок пополняется новыми Н1-АГП, имеющими явные преимущества перед ЛС первого поколения и отвечающими современным требованиям к АГП, изложенным в согласительных документах EAACI (European Academy of Allergology and Clinical Immunology -Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии).

    Миф о пользе седативного эффекта АГП первого поколения

    Даже в отношении ряда побочных эффектов АГП первого поколения существуют заблуждения. С седативным эффектом Н1-АГП первого поколения связан миф о том, что их применение предпочтительно при лечении пациентов с сопутствующей бессонницей, а если этот эффект нежелателен, его можно нивелировать, применяя препарат на ночь. При этом следует помнить, что АГП первого поколения угнетают фазу быстрого сна, благодаря чему нарушается физиологический процесс сна, не происходит полноценной обработки информации во сне. При их использовании возможно нарушение дыхания, сердечного ритма, что повышает риск развития апноэ во сне. Кроме того, в ряде случаев применение высоких доз указанных ЛС способствует развитию парадоксального возбуждения, что также негативно влияет на качество сна. Необходимо учитывать различие в длительности сохранения противоаллергического эффекта (1,5-6 часов) и седативного эффекта (24 часа), а также тот факт, что длительная седация сопровождается нарушением когнитивных функций [6].

    Наличие выраженных седативных свойств развенчивает миф о целесообразности использования Н1-АГП первого поколения у пациентов пожилого возраста, которые применяют указанные ЛС, руководствуясь сложившимися стереотипами привычного самолечения, а также рекомендациями врачей, недостаточно информированных о фармакологических свойствах препаратов и противопоказаниях к их назначению. Из-за отсутствия избирательности воздействия на альфа-адренорецепторы, мускариновые, серотониновые, брадикининовые и другие рецепторы противопоказанием к назначению указанных ЛС является наличие достаточно распространенных среди пожилого контингента пациентов заболеваний - глаукомы, доброкачественной гиперплазии предстательной железы, бронхиальной астмы, хронической обструктивной болезни легких и др. [2, 6].

    Миф об отсутствии в клинической практике места для АГП первого поколения

    Несмотря на то что Н1-АГП первого поколения (большинство из них разработано в середине прошлого века) способны вызывать известные побочные эффекты, они и сегодня широко применяются в клинической практике. Поэтому миф о том, что с появлением АГП нового поколения не осталось места для АГП предыдущего поколения, неправомочен. У Н1-АГП первого поколения имеется одно неоспоримое преимущество - наличие инъекционных форм, незаменимых при оказании экстренной помощи, премедикации перед проведением некоторых видов диагностического обследования, хирургических вмешательствах и т.д. Кроме того, некоторые препараты обладают противорвотным действием, снижают состояние повышенной тревожности, эффективны при укачивании. Дополнительный антихолинергический эффект ряда препаратов указанной группы проявляется в значительном снижении зуда и кожных высыпаний при зудящих дерматозах [9], острых аллергических и токсических реакциях на пищевые продукты, лекарственные препараты, укусы и ужаления насекомых [6, 7]. Однако назначать указанные ЛС необходимо со строгим учетом показаний, противопоказаний, тяжести клинических симптомов, возраста, терапевтических дозировок, побочных эффектов. Наличие выраженных побочных эффектов и несовершенство Н1-АГП первого поколения способствовало разработке новых антигистаминных ЛС второго поколения. Основными направлениями совершенствования препаратов стало повышение избирательности и специфичности, устранение седативности и толерантности к препарату (тахифилаксия).

    Современные Н1-АГП второго поколения обладают способностью к селективному воздействию на Н1-рецепторы, не блокируют их, а, будучи антагонистами, переводят в «неактивное» состояние, не нарушая их физиологических свойств [10], оказывают выраженное антиаллергическое действие, быстрый клинический эффект, действуют продолжительно (24 часа), не вызывают тахифилаксии. Указанные ЛС практически не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому не вызывают седативного эффекта, нарушения когнитивных функций.

    Современные Н1-АГП второго поколения обладают значимым противоаллергическим эффектом - стабилизируют мембрану тучных клеток, подавляют индуцированное эозинофилами выделение интерлейкина-8, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (Granulocyte Macrophage Colony-Stimulating Factor. GM-CSF) и растворимой молекулы межклеточной адгезии 1 (Soluble Intercellular Adhesion Molecule-1, sICAM-1) из эпителиальных клеток, что способствует большей эффективности по сравнению с Н1-АГП первого поколения при проведении базисной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления [2, 6].

    Кроме того, важной характеристикой Н1-АГП второго поколения является их способность оказывать дополнительный противовоспалительный эффект за счет ингибирования хемотаксиса эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов, уменьшения экспрессии на эндотелиальных клетках молекул адгезии (ICAM-1), ингибирования IgE-зависимой активации тромбоцитов и выделения цитотоксических медиаторов [1, 4]. Многие врачи не уделяют этому должного внимания, однако перечисленные свойства обусловливают возможность применения таких ЛС при воспалении не только аллергической природы, но и инфекционного генеза.

    Миф об одинаковой безопасности всех АГП второго поколения

    Среди врачей существует миф о том, что все Н1-АГП второго поколения сходны по своей безопасности. Однако в этой группе ЛС существуют отличия, связанные с особенностью их метаболизма. Они могут зависеть от вариабельности экспрессии фермента CYP3A4 системы цитохрома Р 450 печени. Такая вариабельность может быть обусловлена генетическими факторами, заболеваниями органов гепатобилиарной системы, одновременным приемом ряда ЛС (антибиотики макролидного ряда, некоторые антимикотические, противовирусные препараты, антидепрессанты и др.), продуктов (грейпфрут) или алкоголя, оказывающих ингибирующее воздействие на оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450 [2, 6].

    Cреди Н1-АГП второго поколения выделяют:

    • «метаболизируемые» препараты, оказывающие терапевтический эффект только после прохождения метаболизма в печени с участием изофермента CYP 3A4 системы цитохрома Р450 с образованием активных соединений (лоратадин, эбастин, рупатадин);
    • активные метаболиты - препараты, поступающие в организм сразу в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин) (рис. 1)./li>

    Рис. 1.Особенности метаболизма Н1-АГП второго поколения

    Особенности метаболизма Н1-АГП второго поколения

    Преимущества активных метаболитов, прием которых не сопровождается дополнительной нагрузкой на печень, очевидны: быстрота и предсказуемость развития эффекта, возможность совместного приема с различными ЛС и пищевыми продуктами, подвергающимися метаболизму с участием цитохрома P450.

    Миф о более высокой эффективности каждого нового АГП

    Миф о том, что появившиеся в последние годы новые Н1-АГП средства заведомо эффективнее предыдущих, также не нашел подтверждения. Работы зарубежных авторов [10-12] свидетельствуют о том, что Н1-АГП второго поколения, например цетиризин, обладают более выраженной противогистаминной активностью, чем ЛС второго поколения, появившиеся значительно позже (рис. 2).

    Рис. 2.Противогистаминная сравнительная активность цетиризина и дезлоратадина по действию на кожную реакцию, вызванную введением гистамина, в течение 24 часов [10]

    Противогистаминная сравнительная активность цетиризина и дезлоратадина

    Следует отметить, что среди Н1-АГП второго поколения цетиризину исследователи отводят особое место. Разработанный в 1987 г., он стал первым оригинальным высокоизбирательным антагонистом Н1-рецепторов, полученным на основе фармакологически активного метаболита ранее известного антигистаминного средства первого поколения - гидроксизина. До настоящего времени цетиризин остается своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств [4]. Бытует мнение, что цетиризин -один из наиболее эффективных антигистаминных Н1-препаратов, он чаще использовался в клинических исследованиях, препарат предпочтителен для пациентов, плохо отвечающих на терапию другими антигистаминными средствами [4].

    Высокая противогистаминная активность цетиризина обусловлена степенью его сродства к Н1-рецепторам, которое выше, чем у лоратадина [10]. Следует также отметить значимую специфичность препарата, поскольку даже в высоких концентрациях он не оказывает блокирующего воздействия на серотониновые (5-НТ2), допаминовые (D2), М-холинорецепторы и альфа-1-адренорецепторы [4].

    Цетиризин отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным АГП второго поколения, и обладает рядом особенностей. Среди всех известных АГП активный метаболит цетиризин имеет наименьший объем распределения (0,56 л/кг) и обеспечивает полную занятость Н1-рецепторов и наивысшее противогистаминное действие [4, 13]. Препарат характеризуется высокой способностью проникновения в кожу. Через 24 часа после приема однократной дозы концентрация цетиризина в коже равна или превышает концентрацию его содержания в крови. При этом после курсового лечения терапевтический эффект сохраняется до 3 суток [11]. Выраженная противогистаминная активность цетиризина выгодно выделяет его в ряду современных антигистаминных средств (рис. 3).

    Рис. 3.Эффективность одной дозы Н1-АГП второго поколения в подавлении вызванной введением гистамина волдырной реакции на протяжении 24 часов у здоровых мужчин [11]

    Эффективность одной дозы Н1-АГП второго поколения в подавлении вызванной введением гистамина волдырной реакции на протяжении 24 часов у здоровых мужчин

    Миф о высокой стоимости всех современных АГП

    Любое хроническое заболевание не сразу поддается даже адекватной терапии. Как известно, недостаточный контроль над симптомами любого хронического воспаления приводит не только к ухудшению самочувствия пациента, но и к повышению общих затрат на лечение, обусловленных увеличением потребности в медикаментозной терапии. Выбранный препарат должен оказывать наиболее эффективное терапевтическое воздействие и быть приемлемым по цене. Врачи, сохраняющие приверженность назначению Н1-АГП первого поколения, объясняют свой выбор, ссылаясь на очередной миф о том, что все АГП второго поколения значительно дороже препаратов первого поколения. Однако помимо оригинальных препаратов на фармацевтическом рынке имеются дженерики, стоимость которых ниже. Например, в настоящее время из препаратов цетиризина помимо оригинального (Зиртек) зарегистрировано 13 дженериков [14]. Результаты фармакоэкономического анализа, представленные в табл. 2, свидетельствуют об экономической целесообразности применения Цетрина - современного АГП второго поколения.

    Таблица 2.
    Результаты сравнительной фармакоэкономической характеристики Н1-АГП первого и второго поколений

    Препарат Супрастин 25 мг № 20 Диазолин 100 мг №10 Тавегил 1 мг № 20 Зиртек 10 мг № 7 Цетрин 10 мг № 20
    Средняя рыночная стоимость 1 упаковки 120 руб 50 руб. 180 руб. 225 руб. 160 руб
    Кратность приема 3 р/сут 2 р/сут 2 р/сут 1 р/сут 1 р/сут
    Стоимость 1 дня терапии 18 руб. 10 руб. 18 руб. 32 руб. 8 руб.
    Стоимость 10 дня терапии 180 руб. 100 руб. 180 руб. 320 руб. 80 руб.

    Миф об одинаковой эффективности всех дженериков

    Вопрос о взаимозаменяемости дженериков актуален при выборе оптимального современного противогистаминного ЛС. Из-за разнообразия дженериков, представленных на рынке фармакологических средств, возник миф о том, что все дженерики действуют примерно одинаково, поэтому можно выбирать любой, ориентируясь прежде всего на цену.

    Между тем дженерики отличаются друг от друга, причем не только фармакоэкономическими характеристиками. Стабильность лечебного эффекта и терапевтическая активность воспроизведенного препарата определяются особенностями технологии, упаковки, качеством активных субстанций и вспомогательных веществ. Качество активных субстанций препаратов разных производителей может существенно отличаться. Любое изменение в составе вспомогательных веществ может способствовать снижению биодоступности и возникновению побочных эффектов, в том числе гиперергических реакций различной природы (токсическая и др.) [6, 15]. Дженерик должен быть безопасным в применении и эквивалентным оригинальному препарату. Два лекарственных препарата считают биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность и после назначения в одинаковой дозе являются сходными, обеспечивая должную эффективность и безопасность [15]. Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, биоэквивалентность дженерика следует определять по отношению к официально зарегистрированному оригинальному лекарственному препарату [15]. Изучение биоэквивалентности - один из этапов исследования терапевтической эквивалентности. FDA (Food and Drug Administration - Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов (США)) ежегодно издает и публикует «Оранжевую книгу» с перечнем препаратов, которые считаются терапевтически эквивалентными оригинальным. Таким образом, любой врач может сделать оптимальный выбор безопасного антигистаминного препарата с учетом всех возможных характеристик данных ЛС.

    Одним из высокоэффективных дженериков цетиризина является Цетрин. Препарат действует быстро, продолжительно, обладает хорошим профилем безопасности. Цетрин практически не метаболизируется в организме, максимальная концентрация в сыворотке достигается через час после приема, при продолжительном применении не накапливается в организме. Цетрин выпускается в таблетках по 10 мг, показан для взрослых и детей с 6 лет [13, 16]. Цетрин полностью биоэквивалентен оригинальному препарату (рис. 4) [12].

    Рис. 4.Усредненная динамика концентрации цетиризина после приема сравниваемых препаратов [12]

    Усредненная динамика концентрации цетиризина после приема сравниваемых препаратов

    Цетрин успешно применяется в составе базисной терапии пациентов с аллергическим ринитом, имеющих сенсибилизацию к пыльцевым и бытовым аллергенам [7], аллергическим ринитом, ассоциированным с атопической бронхиальной астмой [16], аллергическим конъюнктивитом, крапивницей, в том числе хронической идиопатической [6, 9, 15], зудящими аллергодерматозами [17], ангионевротическим отеком, а также в качестве симптоматической терапии при острых вирусных инфекциях у пациентов с атопией [13]. При сравнении показателей эффективности дженериков цетиризина у больных хронической крапивницей при применении Цетрина отмечены наилучшие результаты (рис. 5) [15].

    Рис. 5.Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина у пациентов с хронической крапивницей [15]

    Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина у пациентов с хронической крапивницей

    Отечественный и зарубежный опыт использования Цетрина свидетельствует о его высокой терапевтической эффективности в клинических ситуациях, когда показано применение Н1-антигистаминных препаратов второго поколения.

    Таким образом, при выборе оптимального Н1-антигистаминного препарата из всех ЛС, представленных на фармацевтическом рынке, следует основываться не на мифах, а на критериях выбора, включающих соблюдение разумного баланса между эффективностью, безопасностью и доступностью, наличие убедительной доказательной базы, высокого качества производства.

    Список литературы:
    1. Лусс Л.В. Выбор антигистаминных препаратов в лечении аллергических и псевдоаллергических реакций // Российский аллергологический журнал. 2009. № 1. С. 78-84.
    2. Гущин И.С. Потенциал противоаллергической активности и клиническая эффективность Н1-антагонистов // Аллергология. 2003. № 1. C. 78-84.
    3. Takeshita K., Sakai K., Bacon K.B., Gantner F. Critical role of histamine H4 receptor in leukotriene B4 production and mast cell-dependent neutrophil recruitment induced by zymosan in vivo // J. Pharmacol. Exp. Ther. 2003. Vol. 307. № 3. P. 1072-1078.
    4. Гущин И.С. Разнообразие противоаллергического действия цетиризина // Российский аллергологический журнал. 2006. № 4. С. 33.
    5. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М. - 2006. - С.41.
    6. Емельянов А.В., Кочергин Н.Г., Горячкина Л.А. К 100-летию открытия гистамина. История и современные подходы к клиническому применению антигистаминных препаратов // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 4. С. 62-70.
    7. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта // Фарматека. 2011. № 11. С. 46-50.
    8. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (Цетрин) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом // Российский аллергологический журнал. 2006. № 5. C. 37-41.
    9. Holgate S. T., Canonica G. W., Simons F.E. et al. Consensus Group on New-Generation Antihistamines (CONGA): present status and recommendations // Clin. Exp. Allergy. 2003. Vol. 33. № 9. P. 1305-1324.
    10. Grundmann S.A., Stander S., Luger T.A., Beissert S. Antihistamine combination treatment for solar urticaria // Br. J. Dermatol. 2008. Vol. 158. № 6. P. 1384-1386.
    11. Brik A., Tashkin D.P., Gong H. Jr. et al. Effect of cetirizine, a new histamine H1 antagonist, on airway dynamics and responsiveness to inhaled histamine in mild asthma // J. Allergy. Clin. Immunol. 1987. Vol. 80. № 1. P. 51-56.
    12. Van De Venne H., Hulhoven R., Arendt C. Cetirizine in perennial atopic asthma // Eur. Resp. J. 1991. Suppl. 14. P. 525.
    13. Открытое рандомизированное перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Цетрин, таблетки 0,01 («Д-р Редди'с Лабораторис ЛТД», Индия) и Зиртек таблетки 0,01 (UCB Pharmaceutical Sector, Германия). СПб., 2008.
    14. Федоскова Т.Г. Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом // Российский аллергологический журнал. 2010. № 5. С. 100-105.
    15. Некрасова Е.Е., Пономарева А.В., Федоскова Т.Г. Рациональная фармакотерапии хронической крапивницы // Российский аллергологический журнал. 2013. № 6. С. 69-74.
    16. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированного с атопической бронхиальной астмой // Российский аллергологический журнал. 2007. № 6. C. 32-35.
    17. Елисютина О.Г., Феденко Е.С. Опыт использования цетиризина при атопическом дерматите // Российский аллергологический журнал. 2007. № 5. С. 59-63.
  • Острые респираторные инфекции. Взгляд отоларинголога

    И.Б. Анготоева, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии ГБОУ «ДПО РМАПО» Минздрава России, Москва;
    Медицинский совет, № 4–2013, стр. 16–22

    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) из всех заболеваний являются наиболее частыми. С ними на амбулаторном приеме сталкиваются врачи всех специальностей. В современных условиях, когда развита миграция населения, концентрация населения в мегаполисах, активные коммуникации, вирусы широко распространяются и вызывают различные заболевания [7].
    Среди всех инфекционных заболеваний распространенность гриппа и ОРВИ составляет 90-95%. Доля гриппа в разные эпидемии в России варьирует от 10 до 60% [3]. Кроме эпидемических вспышек в прошлом столетии, в мире зафиксированы 4 пандемии [23]. Широкая распространенность заболевания обусловлена легкостью передачи источника инфекции воздушно-капельным путем. Актуальность проблемы обусловлена не только высокими цифрами распространенности, но и высокими цифрами смертности от, казалось бы, безобидного заболевания, которые составляют от 250 до 500 тысяч человек в год [12]. Случаи инвалидности и смерти пациентов от ОРВИ составляют 6% [22].
    Кроме того, ОРВИ – экономическая проблема, ущерб от которой составляет 86% от приносимого ущерба всеми инфекционными заболеваниями [3].
    Этиологическая диагностика в ежедневной практике затруднена. Врач на первичном приеме не может точно определить, каким вирусом вызвана инфекция у конкретного пациента. Имея время лишь для сбора жалоб и анамнеза при классической клинической картине врач может только предположить влияние того или иного вируса. Поэтому практические врачи вынуждены опираться на данные литературы. При ее анализе мы столкнулись с разными позициями, которые содержатся в российских и зарубежных источниках. Российские данные приведены в таблице 1 [2].
    Таблица 1. Этиология ОРВИ в РФ

    Грипп типов А и В10-20%
    Грипп типа С1-2%
    Парагрипп8-10%
    Респираторно-синцитиальные инфекции8-10%
    Аденовирусные инфекции8-10%
    Короновирусные инфекции4-8%
    Риновирусные инфекции7-17%
    Энтеровирусные инфекции5-10%
    Реовирусные инфекции1-2%
    Микоплазменные инфекции10-15%

    Учитывая лучшую организацию эпидемиологического учета, зарубежные данные представленные в таблице 2 [1] выглядят более убедительно.
    Таблица 2. Этиология ОРВИ в мире

    Этиология не установлена20-30%
    Риновирусы30-50%
    Короновирусы10-15%
    Вирусы гриппа5-15%
    Респираторно-синцитиальные вирусы5%
    Парагрипп5%
    Аденовирусы5%
    Энтеровирусы5%
    Метапневмовирусы<1%

    Патогенез ОРВИ
    При попадании вируса в эпителиоциты, чаще всего в реснитчатый эпителий носовой полости, происходит его размножение. Затем эпителиоцит гибнет, происходит нарушение целостности слизистой оболочки носа, что клинически выражается в появлении ее отека. В зоне остиомеатального комплекса, отек способствует присоединению бактериальной инфекции и развитию риносинусита. Созданные условия способствуют также, распространению вирусной инфекции. Один из медиаторов воспаления участвующий в реакции на респираторную вирусную инфекцию - гистамин. Доказано, что концентрация гистамина на 3-5 сутки ОРВИ достигает концентрации сравнимой с аллергическим воспалением [24]. Возможно, поэтому клиника ОРВИ и аллергического ринита по ряду симптомов сходна.
    Клиническая картина
    Основным симптомом ОРВИ является ринорея. Выделения из носа, как правило, слизистого характера. Возможно появление болей и першения в горле. Кроме того, страдает общее состояние: лихорадка, слабость, головные боли (не лицевые боли). Различные возбудители определяют особенности клинической картины (табл. 3).
    Таблица 3. Клинические особенности ОРВИ в зависимости от этиологии.

    Нозологическая формаКлинические признаки
    ГриппОстрое начало, высокая лихорадка, озноб, головная боль, миалгии, риск развития тяжелых осложнений (стеноз гортани, пневмония, миокардит)
    ПарагриппТечение более легкое, чем у гриппа, лихорадка часто субфебрильная или умеренная, частое развитие стенозирующего ларинготрахеита
    Аденовирусная инфекцияНачало менее острое, чем при гриппе, характерны ангина и лимфаденопатия, конъюнктивит, сильный насморк, кашель, возможно поражение печени
    Респираторно-синцитиальная инфекцияТечение более легкое и длительное, чем при гриппе, поражение бронхов и бронхиол, частое осложнение - бронхопневмония
    Ротавирусная инфекция или «кишечный грипп»Рвота, высокая лихорадка, разжижение стула или диарея, насморк, гиперемия глотки, боль при глотании, слабость, вялость, могут быть симптомы гепатита: светлый кал, темная моча, иногда с примесью крови

    Очень частое осложнение на фоне ОРВИ – острый риносинусит (ОРС). ОРС – это воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух [18]. В Европейских рекомендациях по лечению острого и хронического риносинусита опубликована классификация ОРС (табл. 4) [18].
    Таблица 4. Классификация ОРС

    Вид ОРСДлительность симптоматики
    ВирусныйДлительность симптомов до 5 суток
    ПоствирусныйУхудшение симптомов на 5 день или персистирование симптомов на 10 день, длительность симптомов менее 12 недель
    Бактериальный риносинуситРазвивается, как правило, после 10 суток заболевания
    Источник. Европейские рекомендации по лечению острого и хронического риносинусита.
    Бактериальный риносинусит можно заподозрить при присутствие 3 и более симптомов:
    1. Выделения из носа и наличие гноя в среднем носовом ходе или в пазухах;
    2. Выраженная лицевая боль;
    3. Повышение температуры свыше 38;
    4. Ускорение СОЭ и повышение концентрации С-реактивного белка и прокальциотонина;
    5. Вторая волна заболевания (ухудшение состояния после «мягкого» начала заболевания);

    Диагностика ОРВИ
    Этиотропную лабораторную диагностику проводить в ежедневной практике трудно.
    В сложных случаях необходимо провести исследование полимеразной цепной реакции РНК или ДНК вируса (ПЦР) с детекцией в режиме «реального времени». Аналитическая чувствительность теста составляет 1,0 *103 копии/мл. Исследуют мазок, взятый из носа и зева, аспират из носа, мокроту. Срок выполнения исследования:2 рабочих дня.
    Чувствительность ПЦР значительно превосходит таковую у иммунохимических и микробиологических методов, а принцип метода позволяет диагностировать наличие инфекций со значительной антигенной изменчивостью. Специфичность теста при использовании технологии PCR даже для всех вирусных, хламидийных, микоплазменных, уреаплазменных и большинства других бактериальных инфекций достигает 100%. Метод ПЦР позволяет выявлять даже единичные клетки бактерий или вирусов. ПЦР-диагностика обнаруживает наличие возбудителей инфекционных заболеваний в тех случаях, когда другими методами (иммунологическими, бактериологическими, микроскопическими) это сделать невозможно. Однако у этого метода есть недостаток, из-за высокой специфичности и неправильной трактовке можно отклониться в сторону гипердиагностики [4].
    К сожалению, во время рутинного приема врачам первичного звена приходится ориентироваться на клинические признаки.
    Значимость рентгенографии околоносовых пазух (ОНП) равна правильно собранному анамнезу [18].
    Показаниями для проведения КТ ОНП при ОРС являются: подозрение на внутричерепные и орбитальные осложнения [18]. Еще одно показание для проведения КТ ОНП –рецидивирующий риносинусит, когда необходимо установить причину рецидивов ОРС.
    Оториноларингологи находятся в более выгодной позиции по сравнению с врачами общей практики и терапевтами, так как в их арсенале имеется передняя риноскопия и эндоскопической осмотр полости носа и носоглотки.
    При проведении эндоскопического осмотра носа и носоглотки возможно не только выявить наличие гнойного отделяемого в носовых ходах (рис. 1), но и предположить локализацию воспалительного процесса в околоносовых пазух. При наличии гнойного отделяемого в носовых ходах и других клинических признаках бактериального риносинусита, которые описаны выше необходимо назначать системную антибиотикотерапию. Если при эндоскопическом осмотре, отделяемое в носовой полости слизистого характера, визуализируется отек слизистой оболочки (рис. 2), при этом срок заболевания ОРВИ не превышает 5 дней, то назначение системной антибиотикотерапии не требуется.
    Рисунок 1. Эндоскопическая картина бактериального риносинусита Рисунок 2. Эндоскопическая картина острого небактериального риносинусита
    Эндоскопическая картина бактериального риносинусита Эндоскопическая картина острого небактериального риносинусита

    Лечение
    На сегодняшний день тревогу вызывает глобальная проблема – избыточное назначение системных антибиотиков при ОРВИ. Применение АБ у пациентов с ОРЗ не ускоряет выздоровление и не рекомендуется. Это подтверждается исследованиями с самым высоким уровнем доказательной медицины (уровень А). Исследования, в которых бы оценивалась эффективность применения антибиотиков для профилактики осложнений ОРЗ, не проводились. Раннее назначение антибиотиков детям с ОРЗ не предотвращает развитие пневмонии или острого отита [19].
    Этиологическое лечение должно включать различные эффективные противовирусные препараты. К ним относятся амантадин [26], ингибиторы нейроаминидазы [27–29] и аналоги нуклеозидов. С одной стороны, такая терапия имеет ограниченную эффективность, с другой стороны, побочные эффекты и системная токсичность ограничивают их применение, особенно в педиатрии и в гериатрии, а также у скомпрометированных пациентов [30–34]. В связи с этим проявляется огромный интерес к растительным составам с низкой токсичностью и хорошей переносимостью. Также в терапии гриппа применяются вирулицидные препараты (оксолиновая кислота), интерфероны и индукторы интерферона.
    Противовирусные препараты, пригодные для лечения гриппа
    Препараты, непосредственно влияющие на вирусы (производные адамантана, подавляющие нейроаминидазу, метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир и др.)
    Производные адамантана обладают активностью против гриппа А. Механизм действия: блокирование М2-каналов эпителиоцитов, что, возможно, препятствует проникновению вируса гриппа А в клетки ресничного эпителия носовой полости.
    Нейраминидаза — поверхностный гликопротеин вируса гриппа, является одним из ключевых ферментов, участвующих в репликации вирусов гриппа А и В. Она обеспечивает высвобождение вирусных частиц из инфицированной клетки и ускоряет проникновение вируса через слизистый барьер к поверхности эпителиальных клеток, обеспечивая тем самым инфицирование др. клеток дыхательных путей. Прием препаратов- ингибиторов нейраминидазы вирусов гриппа типа А и В (осельтамивир, занамивир), начатый не позднее 2 суток от момента появления симптомов гриппа, оказывает терапевтический эффект.
    Метилфенилтиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир обладает комбинированным действием: иммуностимулирующим и противовирусным. Ингибирует слияние липидной оболочки вируса с клеточными мембранами при контакте вируса с клеткой. Обладает интерферониндуцирующими свойствами, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, фагоцитарную функцию макрофагов, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Активен в отношении вирусов гриппа А и B.
    Витаглутин оказывает противовирусное, иммуностимулирующее, противоспалительное действие. Эффективен в отношений вирусов гриппа типа А (A/H1N1, в т.ч. «свиной» A/H1N1 swl, A/H3N2, A/H5N1), типа B, аденовирусной инфекции, парагриппа, респираторно-синтициальной инфекции. Обладает самым широким спектром противовирусной активности. Противовирусный механизм действия связан с подавлением репродукции вируса на этапе ядерной фазы, задержкой миграции вновь синтезированного вируса из цитоплазмы в ядро. Оказывает модулирующее действие на функциональную активность системы интерферона. Противовоспалительное действие обусловлено подавлением продукции ключевыхпровоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли — TNF-α, интерлейкинов — IL-1β и IL-6), снижением активности миелопероксидазы.
    Интерфероны и индукторы интерферона
    Интерфероны выпускаются под несколькими торговыми наименованиями в форме капель, спрея, геля, суппозиториев. Применяются у взрослых и детей при первых признаках заболевания и с целью профилактики ОРВИ и гриппа: при контакте с больным и/или при переохлаждении.Для профилактики и лечения ОРВИ применяются индукторы интерферона тилорон, кагоцел [6].
    Препараты для лечения ОРВИ должны отличаться надежностью противовирусного действия при минимальном повреждающем воздействии на клетки макроорганизма. Однако пока методы применения противовирусных средств ограничены недостаточными знаниями их фармакокинетики.
    Учитывая вышеизложенное нельзя недооценивать симптоматическое лечение ОРВИ. С этой целью применяются:
    • нестероидные противовоспалительные средства;
    • сосудосуживающие препараты;
    • мукоактивные препараты;
    • антигистаминные препараты;
    • вакцины;
    • увлажняющие и гигиенические средства;
    • вяжущие препараты;
    • комбинированные лекарственные препараты;

    Поскольку наряду с ринореей самыми частыми жалобами пациентов и основными причинами их обращения за медицинской помощью являются лихорадка и боли различной локализации, возникает необходимость применения лекарственных средств из многочисленной группы ненаркотических анальгетиков (ННА) и нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Ввиду популярности среди пациентов и врачей и высокой частоты применения комбинированных средств, содержащих жаропонижающий и противовоспалительный компоненты, остановимся на их рассмотрении. Хотя одновременный прием двух средств одной группы традиционно считается нерациональным, разнонаправленность терапевтических эффектов некоторых НПВС делает подобную комбинацию не только возможной, но и желательной. Так, парацетамол, благодаря центральному механизму действия быстро снижает температуру, а ибупрофен за счет перифирического действия дает более медленный жаропонижающий эффект, при этом имеет выраженное обезболивающее действие. Благодаря этому комбинация парацетамола и ибупрофена снижает температуру быстрее и продолжительнее, чем монопрепараты. Проведенное исследование эффективности и безопасности применения фиксированной комбинации ибупрофен/парацетамол при купировании лихорадочного и болевого синдромов различного происхождения в амбулаторно-поликлинических условиях по сравнению с терапией указанных патологических состояний монопрепаратами ибупрофен и парацетамол показало, что комбинация ибупрофен/парацетамол после первого приема оказывает выраженное антипиретическое действие, которое нарастает после второго и третьего приемов препарата в течение первых суток наблюдения, а со второго дня лечения достоверно превышает аналогичные эффекты у монопрепаратов. У пациентов с болевым синдромом комбинация ибупрофен/парацетамол после первого приема демонстрирует выраженный анальгетический эффект, который сохраняется несколько дольше, чем у монопрепаратов, прогредиентно нарастает после второго и третьего приемов в течение первых суток, а с третьего дня лечения становится устойчивым и достоверно превышает аналогичные показатели монопрепаратов [38].
    Поэтому комбинация парацетамола с ибупрофеном, реализованная в препарате Ибуклин®, позволяет добиться скорейшего, более длительного и выраженного лечебного эффекта при ОРВИ, нежели применение отдельных НПВС [36]. Особо стоит отметить, что при суммировании обезболивающего эффекта побочные явления не усиливаются. Парацетамол и ибупрофен, входящие в состав комбинированного препарата, отвечают критериям высокой эффективности и безопасности и официально рекомендуются ВОЗ и национальными программами в качестве жаропонижающих средств [37].
    Ибуклин® содержит 400 мг ибупрофена и 325 мг парацетамола. Препарат оказывает жаропонижающее, противовоспалительное, аналгезирующее действие, обусловленное неселективным ингибированием ЦОГ–1 и ЦОГ–2 и подавлением синтеза ПГ. Ибуклин® применяется внутрь по 1 таблетке 3 раза/сут. Длительность лечения – не более 3 дней в качестве жаропонижающего средства.
    Помимо купирования лихорадочного синдрома, препарат может быть использован в лечении болевого синдрома средней интенсивности.
    Лечение ОРВИ у пациентов с аллергопатологией
    Особую группу пациентов с ОРВИ составляет население, страдающее аллергопатологией. Это большая группа пациентов, так как распространенность аллергопатологии очень высока. Так, аллергическим ринитом страдает каждый 4-й человек в мире, при этом диагноз «аллергический ринит» часто ставится с большой задержкой ввиду позднего обращения пациента к врачу. Среднее время от появления первых симптомов ринита до постановки диагноза составляет 8 лет. У многих пациентов отмечается латентное течение заболевания.
    Между тем, ОРВИ на фоне аллергопатологии (даже скрытого течения) протекает тяжелее, характеризуется затяжным течением, торпидностью к традиционным схемам лечения ОРВИ и частым развитием осложнений.
    Это обусловлено особенностями иммунного ответа у этих пациентов: снижением синтеза γ-интерферона, повышением уровня межклеточных адгезивных молекул, которые являются рецепторами к риновирусам [22]. В свою очередь, вирусная инфекция является триггером для обострения аллергических заболеваний. Вирусы усиливают реакции гиперчувствительности как замедленного, так и немедленного типа в ответ на аллергенную стимуляцию. Блок соустий околоносовых пазух при ОРВИ у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, наступает быстрее из-за наличия аллергического воспаления.
    Основным клиническим симптомом ОРВИ и аллергического ринита (АР) является ринорея. Поэтому необходимо тщательно проводить дифференциальную диагностику этих заболеваний. Данные представлены в таблице 5.
    Таблица 5. Дифференциальная диагностика ОРВИ и аллергического ринита

    Клинические критерии Признаки аллергического ринита Признаки ринита при ОРВИ
    Особенности анамнеза Начинается с раннего детства В любом возрасте
    Наличие эффекта элиминации Имеется Отсутствует
    Наличие других аллергических заболеваний Имеется Нет
    Наследственная предрасположенность Имеется Нет
    Кожные пробы Положительные Отрицательные
    Эозинофилия Часто Редко
    Наличие эозинофилов в назальном содержимом Имеются Нет
    Общий IgE Повышен В пределах нормы
    Специфический IgE в сыворотке крови Обнаружен к причинно-значимым аллергенам нет
    Эффект применения антиаллергических препаратов: АГП (местные и системные) Кромогликаты Хороший или удовлетворительный Отсутствует или удовлетворительный

    У пациентов с аллергопатологией в анамнезе ОРВИ очень часто осложняется ОРС. Поскольку в патогенезе данного осложнения немалая доля принадлежит аллергическому компоненту, антигистаминные препараты включаются в схему лечения ОРВИ у этих пациентов [18].
    При выборе антигистаминного препарата необходимо учитывать следующие современные требования к этой группе препаратов [15].
    Современные требования к выбору антигистаминного препарата
    • способность селективно блокировать H1-рецепторы;
    • дополнительная противоаллергическая активность;
    • отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания;
    • отсутствие взаимодействия с цитохромом Р450;
    • отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения препарата при наличии сопутствующих заболеваний;
    • быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов), что позволяет назначать препарат один раз в сутки;
    • низкая вероятность развития толерантности к препарату (тахифилаксия);

    Одним из препаратов, отвечающих этим требованиям, является цетиризин (Цетрин®). Он селективно блокирует H1-рецепторы.
    Кроме антигистаминного эффекта, цетиризин обладает дополнительным противовоспалительным эффектом [5]:
    • ингибирует хемотаксис эозинофилов и нейтрофильных гранулоцитов;
    • уменьшает «выдавливание» адгезивных молекул на мембрану эозинофилов;
    • тормозит миграцию клеток в зону аллергической реакции за счет угнетения экспрессии на эндотелиальных клетках ICAM1;
    • ингибирует IgE-зависимую активизацию тромбоцитов и выделение цитотоксических медиаторов;

    Цетрин® начинает действовать уже через 20 мин. Продолжительность эффекта более 24 ч. После курсового лечения эффект сохраняется в течение 3 сут.
    Цетрин® отличается хорошей переносимостью: он практически не вызывает седативного эффекта, что позволяет его использовать пациентам, профессии которых связаны с повышенной концентрацией внимания.
    Цетрин® не блокирует М-холинорецепторы, поэтому его можно использовать для лечения пациентов с сопутствующей бронхиальной астмой, аденомой предстательной железы, глаукомой. Кроме того, Цетрин® не нарушает реологические свойства слизи, что важно для пациентов с продуктивным кашлем и ОРС. Препарат не обладает кардиотоксичным эффектом, не взаимодействует с другими препаратами, а также не метаболизируется в печени. Поэтому его при необходимости можно назначать одновременно с системными антибиотиками, системными кортикостероидами и другими лекарственными средствами, которые проходят метаболизм при участии цитохрома Р450.
    У Цетрина® низкая вероятность развития толерантности к препарату, что позволяет применять его длительно. Применяется 1 раз в сутки, что повышает комплаентность лекарственного средства.
    Было проведено сравнительное исследование «Оценка эффективности включения в схему терапии ОРВИ у пациентов, страдающих круглогодичным аллергическим ринитом (КАР) легкой степени тяжести, интермиттирующего течения, препарата Цетрин®». Пациенты были разделены на 2 группы:
    • 1-я группа получала симптоматическое лечение ОРВИ и Цетрин®;
    • 2-я группа получала только симптоматическое лечение ОРВИ;

    Были получены следующие результаты исследования: длительность ОРВИ в 1-й группе была значительно ниже, также в 1-й группе не зафиксировано возникновение такого осложнения, как ОРС. Был сделан вывод, что антигистаминные препараты, в частности Цетрин®, необходимо включать в схему терапии ОРВИ у пациентов с АР [14].
    Профилактика и лечение больных ОРВИ – актуальная и трудная задача. Несмотря на то что ОРВИ часто протекают легко и без осложнений, все-таки эти инфекции заслуживают внимания и лечения из-за возникновения осложнений. Применение системных антибиотиков следует ограничить только бактериальными риносинуситами. Доказательная база по использованию ряда препаратов отсутствует, поэтому рекомендации для их использования остаются на уровне D.
    При этом следует рационально подходить к выбору препаратов для симптоматической терапии и обращать внимание на сопутствующую аллергопатологию, в т. ч. латентную.
    Список литературы:
    1. Бартлетт Дж. Инфекции дыхательных путей. Пер. с англ. М.: Бином; 2000; 192.
    2. Беляев А.Л., Бурцева Е.И., Слепушкин А.Н. и др. Арбидол – новое средство для профилактики гриппа и острых респираторных вирусных инфекций у детей. - Вестник РАМН.- 1996.- № 3. - с. 34-37.
    3. Бурцева Е.И. Специфическая профилактика гриппа в условиях современного эпидемического процесса: Автореф. дис… докт. мед.наук. – М., 2005. – 52 c.2.
    4. Глик Б., Пастернак Дж. Молекулярная биотехнология. Принципы и применение. Пер. с англ. — М.: Мир, 2002. — 589 с.
    5. Гущин И.С. Перспективы совершенствования противоаллергического действия Н1–антигистаминных препаратов. - Лечащий врач. – 2009. – № 5.
    6. Ершов Ф.И. Антивирусные препараты. М. - 2006. - С.41.
    7. Исаева Е.И., Колобухина Л.В., Ровнова З.И. и др. Клинико-иммунологическая характеристика больных гриппом в сезон 1996-1997 гг. Эпидемиологические и инфекционные болезни, 1999, N6, с. 10-15
    8. Лобзин Ю.В., Лихопоенко В.П., Львов Н.И. Воздушно-капельные инфекции. - СПб.: ИКФ «Фолиант», 2000. - 184 с.
    9. Лопатин А.С. Ринит. М: Литтерра, 2010. – С. 417
    10. Пальчун В.Т., Рязанцев С.В. Оториноларингология. Национальный руководство. 2008. - ГЭОТАР-Медиа, с. 460
    11. Покровский В.И. Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. М.: Медицина, 1993, т. I, с. 464.
    12. Покровский В.И., Онищенко Г.Г., Черкасский Б.Л. Современные представления об инфекционной патологии и основные направления совершенствования стратегии ее профилактики. - Вестник РАМН. - 2000. - № 1. - С. 3 -7.
    13. Синопальников А.И. Простуда. В книге «Внебольничные инфекции дыхательных путей». Москва 2007: Премьер МТ, Наш Город; 131-144.
    14. Федоскова Т.Г. Особенности лечения ОРВИ у больных КАР.РАЖ. – 2010. - №5
    15. Allergic Rhinitis and its Impact on Astma (ARIA) 2006/
    16. Canonica GW, Ciprandi G, Pesce GP, Buscaglia S, Paolieri F, Bagnasco M. Int Arch Allergy Immunol.1995 May-Jun;107(1-3):99-102.
    17. CDC, Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories, 2nd Ed., HHS Publication No. 8808395, 4 – 6, 1988.
    18. Fokkens W. J., Lund V. J., Mullol J. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps. — Rhinology. — 2012. — 50. — Supplement 23: 1–299.
    19. Gonzales R., Bartlett J.G., Besser R.E., et al. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Ann Intern Med 2001;134:490—4.
    20. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994 Jan 6;330[1]:25-30.
    21. Gwaltney J.M. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis.1996 Dec;23(6):1209-23; quiz 1224-5.
    22. Guohong Huang et al. Viral Etiology of Acute Respiratory Infection in Gansu Province, China, 2011. PLoS One. 2013; 8(5): e64254.
    23. Iskander J. et al. Pandemic influenza planning, United States, 1978-2008. Emerg Infect Dis. 2013 Jun;19(6):879-85.
    24. Skoner D.P. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Ann Allergy Asthma Immunol. 2001 Oct;87(4):303-6.
    25. WHO recommendations on the use of rapid testing for influenza diagnosis, July 2005, available at http://www.who.int/csr/disease/avian_infl uenza/guidelines/RapidTestInfl uenza_web.pdf
    26. Hay A.J.et al. 1985. The molecular basis of the specific anti-influenza action of amantadine. EMBO J. 4, 3021-3024
    27. Calfee D.P., Hayden F.G. 1998. New approaches to influenza chemotherapy. Neuraminidase inhibitors. Drugs 56, 537-553.
    28. Fyfe J.A., Keller P.M. et al. 1978. Thymidine kinase from herpes simplex virus phosphorylates the new antiviral compound 9-(2-hydroxyethoxymethyl) guanine. J.Biol.Chem. 253, 8721-8727.
    29. Hrushka J.F. et al. 1990. Effects o ribavirin on respiratory syncytial virus in vitro. Antimicrob. Agents Chemother. 17, 770-775.
    30. Reusser P.. 1996. Herpesvirus resistance to antiviral drugs^ a review of the mechanisms, clinical importance and therapeutic options. J. Hosp. Inf. 3, 235-248.
    31. Bacon T.N. et al..2003. Herpes simplex virus resistance to acyclovir and pencyclovir after two decades of antiviral therapy. Clin. Microbiol. Rev. 16, 114-128
    32. Hayden F.G., Hoffman H.E., Spyker D.A. 1983. Differences inside effects of amantadine hydrochloride and rimantadinehyrocloride relate to differences in pharmacokinetics. Animicrob. Agents Chemother. 23, 58-464.
    33. Janai H.K. et al. 1990. Ribavirine: adverse drug reactions. Pediatr. Infect. Dis. J. 9, 209-211.
    34. Englund J.A. et al. 1990. Herpes simplex virus resistant to acyclovir. Ann Intern. Med. 112, 416-422.
    35. Glatthaar-Saalmuller B. et al.2011. Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine 19 (2011) 1-7.
    36. Стремоухов А.А. Отчет о результатах исследования клинической эффективности препарата Ибуклин® производства фирмы «Д–р РеддисЛабораторис ЛТД» (Индия) при острых респираторных вирусных инфекциях, проведенного с февраля 2005 г. по апрель 2005г. в поликлинике № 209 ЗАО г. Москвы и на кафедре общей врачебной практики лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова.
    37. WHO, 1993; S. M. Lesko et al., 1997
    38. Л.Н. Баранова, Н.В. Купряшина, Л.В. Львова,Д.В. Мазуренко, О.А. Морозенко, А.Р. Муратхузина,П.В Попов, Т.Е. Поташкова, И.А. Прокофьева,Н.А. Рассказова, А.А. Стремоухов, О.Г. Черных Эффективность и безопасность фиксированной комбинации ибупрофен/парацетамол при лихорадочном и болевом синдромах в амбулаторной практике. Фарматека № 1 — 2012 51-57
  • Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта

    Н.С. Татаурщикова, ГНЦ «Институт иммунологии» ФМБА РФ, Москва, Российский университет дружбы народов, Москва;
    Фарматека № 11–2011, стр. 46–50

    http://www.pharmateca.ru/ru/archive/article/8167
    Рассматриваются применяемые сегодня в медицинской практике антигистаминные препараты (АГП) I и II поколений. Подчеркиваются преимущества неседативных АГП II поколения, особенно т. н. активных метаболитов (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин). Наиболее перспективным АГП в настоящее время заслуженно считается цетиризин. Это один из наиболее эффективных Н1-АГП, с использованием которого проведено наибольшее число клинических испытаний в сравнении с другими представителями этой группы лекарств; для пациентов, плохо отвечающих на терапевтическое действие других АГП, предпочтителен именно цетиризин. Из генерических препаратов цетиризина выделяется Цетрин®, который можно считать оптимальным антигистаминным препаратом терапевтической практики, сочетающим высокую эффективность, безопасность и фармакоэкономические преимущества. Это препарат первого выбора как среди пациентов с аллергическими заболеваниями, так и при лечении ОРВИ у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом.
    Ключевые слова: антигистаминные препараты, цетиризин, Цетрин®, аллергические заболевания

    The article considers I and II generation antihistamines (AGs) used today in medical practice. The advantages of nonsedative II generation AGs, especially so-called active metabolites (cetirizine, levocetirizine, desloratadine, fexofenadine), are emphasized. Currently, the most promising AG is cetirizine as deservedly regarded. This is one of the most effective H1-AG, which efficacy have been compared with other members of this group of drugs in greatest number of clinical trials; cetirizine is preferable in patients who respond poorly to the therapeutic effects of other AGs. Among generics of cetirizine, Cetrine distinguish oneself as best antihistamine for therapeutic practice that combines high efficacy, safety and pharmacoeconomic benefits. This is a drug of first choice among patients with allergic diseases and in the treatment of ARVI in patients with burdened allergic background.
    Key words: antihistamines, cetirizine, Cetrine, allergic diseases

    Введение
    Антигистаминные препараты (АГП) — одна из наиболее часто используемых в терапевтической практике группа лекарственных средств. Они применяются как при аллергических заболеваниях (аллергический ринит, конъюнктивит, крапивница, отек Квинке, атопический дерматит и др.), так и в составе комплексной терапии при ОРВИ и воспалительных заболеваниях ЛОР-органов.
    АГП — это средства, действие которых реализуется посредством связывания с рецепторами гистамина на клетках разных тканей [1]. Имея структурную схожесть с гистамином, они конкурентно блокируют Н1-рецепторы и таким образом нивелируют эффект основного медиатора аллергии на клетки-мишени.
    На сегодняшний день зарегистрировано более 150 АГП. С учетом такого многообразия крайне важно ориентироваться в различиях между ними для максимально эффективного и рационального использования в тех или иных клинических случаях.
    Поколения АГП: преимущества и недостатки
    Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), выделяют два поколения АГП: первое поколение, или седативные АГП, и второе — неседативные АГП.
    К препаратам I поколения относятся хлоропирамин (Супрастин), клемастин (Тавегил), дифенгидрамин (Димедрол), ципрогептадин (Перитол), мебгидролин (Диазолин), хифенадин (Фенкарол) и др. Большинство из них было синтезировано в середине прошлого века, но с успехом применяется до настоящего времени, составляя значительную долю продаж среди АГП на фармацевтическом рынке России.
    К особенностям этой группы препаратов можно отнести короткую продолжительность терапевтического действия (1,5-6,0 часов) и неполное связывание с Н1-рецепторами (30%), что обусловливает необходимость применения высоких терапевтических доз и высокую кратность приема этих препаратов, а также быстрое развитие тахифилаксии к ним.
    Препараты I поколения обладают высокой липофильностью и поэтому легко проникают через гемато-энцефалический барьер, вызывая сонливость, повышенную утомляемость, головокружение, головную боль, нарушение координации движений, снижение внимания и памяти. Все эти эффекты усиливаются при совместном применении АГП с алкоголем или седативными средствами [3].
    Некоторые врачи считают, что в ряде случаев наличие у АГП побочного седативного эффекта является позитивным фактором, например, при лечении зудящих дерматозов, сопровождающихся нарушением сна или при лечении пожилых пациентов, страдающих бессонницей, и т. д. Однако следует отметить, что качество сна при терапии седативными АГП ухудшается. Седативные АГП (за исключением доксиламина) угнетают REM (rapid eye movement)-фазу сна, после чего вызывают выраженный синдром отмены. В результате сон становится прерывистым (фрагментация сна), нарушается сердечный ритм, развиваются тканевая гипоксия и нарушение дыхания во сне (апноэ). Это приводит к дневной сонливости, снижению дневной активности и нарушению когнитивной функции. При синдроме ночного апноэ повышается риск внезапной смерти [10]. Поэтому при нарушении сна пациента лучше направлять на консультацию к невропатологу или психоневрологу с целью назначения соответствующей терапии, а при выборе АГП отдавать предпочтение препаратам II поколения.
    Еще одним недостатком АГП I поколения является низкая избирательность действия: помимо Н1-гистаминовых рецепторов они блокируют М-холинорецепторы, α-адренорецепторы, серотониновые и брадикининовые рецепторы. За счет блокады М-холинорецепторов, они способствуют увеличению вязкости мокроты и усиливают бронхоспазм, поэтому противопоказаны пациентам с бронхиальной астмой.
    Кроме того, АГП I поколения могут способствовать повышению внутриглазного давления, нарушать мочеиспускание, повышать частоту сердечных сокращений, вызывать боли в желудке, запоры, тошноту, рвоту, увеличивать массу тела [1, 2]. Именно поэтому указанные препараты имеют ряд серьезных ограничений к применению среди пациентов с глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, сердечно-сосудистой патологией и т. д.
    Несмотря на вышеперечисленные недостатки, антигистаминные препараты I поколения имеют одно неоспоримое преимущество: наличие инъекционных форм, незаменимых в случае оказания экстренной помощи. Кроме того, ряд АГП I поколения обладает противорвотным, противотревожным действиями, эффективны при укачивании, что расширяет область их применения.
    Большинство врачей считают АГП I поколения очень хорошо изученными лекарственными средствами, но, несмотря на длительный опыт их применения, доказательная база по эффективности и безопасности у препаратов II поколения представлена значительно лучше. Это можно объяснить тем, что большинство АГП I поколения зарегистрировано за десятилетия до того, как контрольные органы стали требовать документацию по эффективности и безопасности. Недостатки АГП I поколения стали основанием для создания новых блокаторов гистаминовых Н1-рецепторов II поколения, для которых характерны высокое сродство к Н1-рецепторам и высокая специфичность действия. К этой группе относятся цетиризин, левоцетиризин, фексофенадин, лоратадин, эбастин, дезлоратадин и др.
    Согласно рекомендациями ВОЗ и требованиям, сформулированным EAACI в рамках согласительного документа ARIA, «идеальное» антигистаминное средство должно отвечать следующим требованиям:
    • селективность блокирования H1-рецепторов;
    • дополнительная противоаллергическая активность;
    • отсутствие взаимодействия с другими лекарственными веществами и продуктами питания;
    • отсутствие взаимодействия с системой цитохромa Р450;
    • отсутствие седативного эффекта и токсических реакций, возможность назначения при наличии сопутствующих заболеваний;
    • быстрота развития клинического эффекта и длительное действие (на протяжении 24 часов);
    • низкая вероятность развития толерантности к препарату (тахифилаксия).

    Эти препараты не проникают через гематоэнцефалический барьер, поэтому практически не вызывают сонливости. Кроме того, современные АГП обладают некоторыми значимыми дополнительными противоаллергическими эффектами: они стабилизируют мембраны тучных клеток, уменьшают экспрессию молекул адгезии (ICAM-1), подавляют индуцированное эозинофилами высвобождение интерлейкина-8, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора и sICAM-1 из эпителиальных клеток, снижают выраженность аллерген-индуцированного бронхоспазма, уменьшают явления бронхиальной гиперреактивности, поэтому они более эффективны, чем препараты I поколения при проведении долговременной терапии аллергических заболеваний, в генезе которых значительную роль играют медиаторы поздней фазы аллергического воспаления.
    АГП II поколения также являются неоднородной группой, прежде всего в силу особенностей их метаболизма.
    Среди них выделяют две подгруппы:
    • «метаболизируемые» препараты, которые оказывают терапевтический эффект только после трансформации в печени под воздействием изофермента CYP 3A4 системы цитохрома Р450 с образованием активных соединений. К ним относятся: лоратадин, эбастин, терфенадин, астемизол.
    • «активные метаболиты» – препараты, поступающие в организм в виде активного вещества (цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, фексофенадин).

    В человеческой популяции существует значительная вариабельность экспрессии фермента CYP 3A4 системы цитохрома Р450, поэтому метаболизм соответствующих АГП у разных людей может значительно различаться. Это может быть связано как с генетическими факторами, так и с патологией печени или одновременным приемом некоторых препаратов (макролиды — эритромицин, кларитромицин; противогрибковые препараты группы имидазола и др.), продуктов (грейпфрут) или алкоголя, которые тормозят оксигеназную активность CYP3A4 системы цитохрома Р450.
    Индивидуальной вариабельностью метаболизма может быть объяснена различная эффективность «метаболизируемых» АГП у разных лиц. При недостаточном метаболизме возрастает также риск побочных токсических эффектов со стороны сердечно-сосудистой системы (удлинение интервала QT и нарушение желудочкового ритма), что было отмечено в отношении терфенадина и астемизола. «Активные метаболиты» обладают более благоприятным профилем безопасности, эффект этих препаратов более предсказуем и не зависит от активности ферментов системы цитохрома Р450, поэтому их применение является более предпочтительным.
    Цетиризин — «золотой стандарт» терапии
    Наиболее перспективным АГП («золотой стандарт» терапии) в настоящее время заслуженно считается цетиризин. Он был создан в 1987 г. и стал первым высокоселективным блокатором Н1-рецепторов, активным метаболитом гидроксизина. До самого последнего времени цетиризин остается своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших антигистаминных и противоаллергических средств. Это один из наиболее эффективных Н1-АГП, с использованием которого проведено наибольшее число клинических испытаний, по сравнению с другими представителями этой группы лекарств и для пациентов, плохо отвечающих на терапевтическое действие других АГП, предпочтителен именно цетиризин [1, 2].
    После приема внутрь цетиризин быстро абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, достигая максимальной концентрации в плазме в течение 1-го часа. Прием пищи не влияет на степень абсорбции препарата, но может снизить ее скорость.
    Цетиризин характеризуется высокой селективностью по отношению к периферическим Н1-рецепторам. Аффинность цетиризина к Н1-рецепторам выше, чем у лоратадина и такая же, как у астемизола, терфенадина и гидроксизина. При этом специфичность связывания Н1-рецепторов оказывается очень высокой: даже в высоких концентрациях цетиризин не блокирует серотониновые (5-НТ2), допаминовые (D2), М-холинорецепторы и α1-адренорецепторы [1, 2].
    Для цетиризина характерны более низкий объем распределения (0,56 л/кг массы тела) по сравнению с другими Н1-антагонистами и высокая способность проникновения в кожу. Малая величина объема распределения цетиризина имеет большое значение для понимания особенностей его фармакологического действия и преимуществ. К числу последних можно отнести минимальную зависимую от дозы клеточную и органную токсичность, минимальную индивидуальную вариабельность терапевтического эффекта, низкую вероятность нежелательных взаимодействий препарата с другими лекарственными средствами и отсутствие аккумуляции в таких жизненно важных органах, как сердце и печень, что определяет хорошую переносимость и высокую безопасность препарата [2].
    Противогистаминное действие цетиризина развивается быстро. Однократный прием препарата в дозе 10 мг тормозит волдырную реакцию в пределах первых 20-90 минут. Тормозящее действие однократного приема цетиризина сохраняется в течение 24 часов. Противогистаминный эффект цетиризина продемонстрирован и на других тканях, вовлеченных в аллергические реакции. Прием цетиризина в дозе 10 мг 2 раза в день подавляет вызванную гистамином реакцию слизистой оболочки носа в виде чихания и заложенности как у практически здоровых людей, так и у больных аллергией.
    Как однократное, так и курсовое применение цетиризина угнетает вызванную аллергеном раннюю фазу кожной волдырно-гиперемической реакции, реакции со стороны слизистой оболочки носа и бронхов при проведении интраназальных и бронхиальных ингаляционных провокационных аллерген-специфических проб.
    Противоаллергическое действие препарата превышает его противогистаминное действие. Это проявляется, в частности, в том, что цетиризин в большей степени тормозит кожную реакцию, вызванную аллергеном, чем гистамином. Такой эффект вряд ли связан с угнетением секреции медиаторов аллергии из тучных клеток, т. к. цетиризин не обладает прямым действием на тучные клетки, но он может подавлять сосудистую реакцию, вызванную такими провоспалительными посредниками, как фактор активации тромбоцитов (ФАТ) и калликреин.
    Действие цетиризина распространяется не только на раннюю, но и на позднюю фазы аллергической реакции. Цетиризин тормозит in vitro активацию эозинофилов, вызванную интерлейкином-8, лейкотриеном В4 и С5а-компонентом комплемента, хемотаксис этих клеток, вызванный ФАТ или хемотаксическим агентом — формилметиониллейцилфени-лаланином. В тех же концентрациях цетиризин тормозит стимулированную специфическим аллергеном цитотоксичность тромбоцитов.
    В терапевтических дозах цетиризин тормозит выход гистамина в «кожную камеру», вызванный длительным контактом специфического аллергена с кожей чувствительного к нему пациента. В тех же дозах он заметно подавляет вызванную ФАТ или специфическим аллергеном миграцию эозинофилов в кожу, а также уменьшает их содержание в бронхоальвеолярной лаважной жидкости. В последнее время получены сведения, иллюстрирующие выраженное тормозящее действие цетиризина на персистирующее воспаление в ткани и перестройку профиля продуцируемых цитокинов. Продолжительное лечение цетиризином пациентов с тяжелым персистирующим аллергическим ринитом наряду с ослаблением симптомов заболевания сопровождается уменьшением признаков персистирующего воспаления: значительным снижением экспрессии ICAM-1 на эпителиальных клетках и количества эозинофилов, что совпадало с уменьшением слущивания эпителия [2].
    Таким образом, противоаллергическое действие цетиризина является комплексным и включает блокирующий эффект препарата по отношению к периферическим Н1-рецепторам, возможно уменьшение чувствительности ткани к другим посредникам немедленной фазы аллергической реакции и торможение вовлечения в процесс эозинофилов и других клеток, что распространяет фармакологическое действие цетиризина как на раннюю, так и на позднюю фазы аллергического ответа. Причем все описанные эффекты воспроизводятся, во-первых, в терапевтических концентрациях, во-вторых, в условиях не только in vitro, но и in vivo.
    Цетрин® – оптимальный антигистаминный препарат для терапевтической практики
    Отличные противоаллергические свойства цетиризина и благоприятный профиль безопасности, естественно, побудили многие фармацевтические компании к выпуску собственных лекарственных форм на основе цетиризина. При этом, разумеется, возникает вопрос: насколько данные, полученные при исследовании оригинального цетиризина, могут быть перенесены на препараты цетиризина, выпускаемые под тем или иным торговым названием?
    Следует подчеркнуть, что из числа препаратов цетиризина, зарегистрированных в нашей стране, Цетрин® (компания Dr. Reddy’s Laboratories LTD) отличают большая доказательная база и длительный опыт широкого медицинского применения. Цетрин® имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным препаратом [12]. Его высокая терапевтическая эффективность подтверждена в клинических испытаниях при различных нозологических формах: круглогодичном и сезонном аллергическом рините, крапивнице, атопическом дерматите [2, 7-11].
    При круглогодичном аллергическом рините, сочетающемся с бронхиальной астмой, Цетрин® не только купирует назальные симптомы (ринорея, чихание, зуд, отечность слизистой оболочки), но и увеличивает бронхиальную проходимость [9].
    В сравнительном исследовании клинической эффективности и фармако-экономических параметров препаратов цетиризина (оригинальных и генерическых форм) среди пациентов с хронической крапивницей показано наличие наилучшей эффективности оригинального препарата и Цетрина®, при этом по фармакоэкономическим характеристикам Цетрин® был несомненным лидером [11]. Анализ использования Цетрина® в комплексном лечении ОРВИ у пациентов с аллергическим ринитом и неблагоприятным аллергоанамнезом [7, 8] показал, что этот препарат облегчает ринорею, ослабляет заложенность носа, чихание, головную боль, ускоряет выздоровление при ОРВИ, предупреждает развитие осложнений.
    Выводы
    Таким образом, Цетрин® можно считать оптимальным антигистаминным препаратом для терапевтической практики, сочетающим высокую эффективность, безопасность и фармакоэкономические преимущества. Это препарат первого выбора как для пациентов с аллергическими заболеваниями, так и при лечении ОРВИ у пациентов с отягощенным аллергоанамнезом.

    Литература
    1. Гущин И. С. Антигистаминные препараты: пособие для врачей. — М., 2000. — С. 64.
    2. Гущин И. С. Цетиризин — эталон Н1-антигистаминного средства. — М., 2000. — С. 25.
    3. Викторов А. П. Побочные действия современных противогистаминных лекарственных средств // Doctor. — 2006. — № 2. — С. 22-24.
    4. Татаурщикова Н. С., Дегтярева Е. А., Краснов В. В., Романцов М. Г. Иммунокомпрометированный больной. — СПб., 2009. — С. 48.
    5. Таtaourshikova N. S., Sepiashvili Y. R. Clinic-immunological characteristics of immunocompromised allergic patient. Allergy, Asthma and Immunology // From Genes to Clinical Application, Medimond (Italy). — 2011. — Р. 135-39.
    6. Church M. K., Maurer M., Simons F. E. R. et al. Risk of first-generation H1-antihistamines: a GA2LEN position paper // Allergy. — 2010. — Vol. 65 (4). — P. 459-66.
    7. Герасимов С. В., Васюта В. В., Шайдич В. Д., Банашук Н. Эффективность Цетрина® при ОРВИ // Современная педиатрия. — 2006. — Т. 13, № 4. — С. 69-71.
    8. Федоскова Т. Г. Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом //
      Российский аллергологический журнал. — 2010. — № 5. — С. 100-105.
    9. Федоскова Т. Г. Цетиризин в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированным с атопической бронхиальной астмой // Российский аллергологический журнал. — 2007. — № 6. — С. 32-35.
    10. Елисютина О. Г., Феденко Е. С. Опыт использования цетиризина при атопическом дерматите //
      Российский аллергологический журнал. — 2007. — № 5. — С. 59-62.
    11. Некрасова Е. Е. Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина (оригинальной и генерической форм) у пациентов с хронической крапивницей: дисс. канд. мед. наук. — Волгоград, 2011. — C. 21.
    12. Открытое, рандомизированное, перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Цетрин®, таблетки 0,01 г и Зиртек 0,01 г. — СПб., 2008.

  • Поллиноз или «сенная лихорадка»

    Т.Г. Федоскова, ведущий научный сотрудник ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», доктор медицинских наук;
    Медицинский вестник, № 6 (547), 25 февраля 2011 г., стр. 15

    http://www.medvestnik.ru/articles/pollinoz_ili_sennaya_lihoradka/
    Возникновение симптомов отличается сезонностью
    Поллиноз (от греч. Pollen — пыльца) — одно из наиболее распространенных аллергических заболеваний, причиной развития которого является пыльца растений. Заболевание характеризуется возникновением острых воспалительных изменений в слизистых оболочках, преимущественно дыхательных путей и глаз. Болезнь известна также под названием «сенная лихорадка», «весенний катар», «пыльцевая аллергия», «сезонный аллергический ринит и конъюнктивит» и др. Однако в ряде случаев клинические проявления поллиноза не ограничиваются развитием клинических симптомов аллергического воспаления слизистых «шоковых» органов — глаз, носа, слизистых оболочек дыхательных путей. В сезон цветения (пыления) растений больной постоянно контактирует с пыльцой; аллергены попадают в организм не только при дыхании, но и при употреблении воды и пищи. В связи с этим могут возникать симптомы расстройств органов пищеварения, мочевыделительной системы, кожи и др., обострения хронических заболеваний (язвенной болезни, пиелонефрита и др.). Данные эпидемиологических исследований показывают, что от 5 до 30 % людей в общей популяции страдает пыльцевой аллергией.

    Для cредней полосы России характерны три основных сезона цветения (поллинации) растений, пыльца которых способствует формированию пыльцевой аллергии:

    • Сезон цветения деревьев (апрель – начало июня).
    • Сезон цветения злаков – культивируемых (овес, рожь, пшеница и пр.) и дикорастущих (тимофеевка, мятлик луговой, овсяница, ежа и др.) (июнь-июль).
    • Сезон цветения сложноцветных и маревых сорных трав (амброзия, полынь и др.) (август — сентябрь).

    Однако эти сезоны различают условно, ибо, например, представители сложноцветных (одуванчик, мать-и-мачеха) цветут в весеннее время года.
    Возникновение симптомов пыльцевой аллергии отличается четкой сезонностью развития клинических проявлений, совпадающей с периодом цветения причинно-значимых растений. Наибольшая выраженность симптомов отмечается в утренние часы, в период максимальной концентрации пыльцы в воздухе.
    Аллергическое воспаление слизистой полости носа проявляется сильным насморком, чиханием, нарушением носового дыхания, зудом носа, нёба, сопровождается, как правило, выраженным зудом слизистых оболочек глаз, слезотечением, «першением» в горле. Характерно возникновение выраженной ринореи (обильного бесцветного водянистого секрета из носовых ходов). Поражение слизистой полости носа бывает, как правило, двусторонним. Заложенность носа при аллергическом рините обусловлена аллергическим отеком слизистой оболочки носа, что приводит к сужению просвета воздухоносных путей, вплоть до полного отсутствия носового дыхания. Отек слизистой полости носа приводит к снижению слуха, обоняния, появлению головной боли. Усиление симптомов аллергического пыльцевого ринита и продление сроков присутствия клинических симптомов может быть связано и с присоединением вторичной инфекции или неспецифических раздражителей.
    Минимизируем контакт с пыльцой
    В сезон пыления причинно-значимых растений больным рекомендуется климатотерапия в другой климатической зоне (Прибалтика, Южный берег Крыма, Среднегорье, Карелия). Когда отсутствует возможность сменить климатическую зону, рекомендовано не выходить на улицу в жаркую ветреную погоду. Прогулки лучше совершать после дождя, когда пыльца прибита к земле. Установить в квартире и офисе кондиционеры для очистки и увлажнения воздуха. При отсутствии кондиционеров — установить на оконные проемы марлевые сетки и регулярно их смачивать водой. Выходя на улицу, следует использовать солнцезащитные очки для защиты глаз от пыльцы. После прогулки обязательны смена верхней одежды, гигиенический душ и проведение туалета носовой полости (1/4 ч. л. поваренной (или морской) соли на 1 стакан кипяченой воды). Весь период цветения причинно-значимого растения необходимо придерживаться гипоаллергенной диеты с исключением продуктов, вызывающих перекрестные реакции с пыльцевыми аллергенами. Кроме того, необходимо отказаться от фитопрепаратов и растительной косметики. В этот период нежелательно проведение вакцинации и плановых оперативных вмешательств.
    Пациенту рекомендуется вести «Дневник больного поллинозом», в котором регистрируется дата начала и окончания клинических признаков болезни, их выраженность, проводимая терапия с указанием дозы препаратов. За 2 недели до начала сезонного обострения необходимо проконсультироваться у аллерголога для подбора базисной терапии.
    Основные подходы к лечению
    Лечение поллиноза должно быть комплексным и последовательным. Основным патогенетическим методом лечения, воздействующего на звенья механизма формирования многих аллергических заболеваний (в частности поллиноза) является аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ). Проводят ее в период ремиссии заболевания, вне сезона пыления растений (октябрь—март). Целью АСИТ является уменьшение (вплоть до исчезновения) клинических симптомов аллергии. АСИТ обладает длительным профилактическим эффектом после завершения курса. Своевременно проведенная АСИТ больным, страдающим, в частности, поллинозом, предупреждает переход заболевания в более тяжелую стадию аллергического процесса — бронхиальную астму.
    Для фармакотерапии аллергических заболеваний широко используются антигистаминные препараты
    Современная классификация Н1-антигистаминных препаратов делит их на седативные (препараты первого поколения) и неседативные (второго поколения), в свою очередь подразделяющиеся на метаболизируемые и активные метаболиты.

    Для препаратов 1-го поколения характерны следующие особенности:
    1. Кратковременность терапевтического действия (1,5—3 ч).
    2. Неполное связывание с Н1-рецепторами (~ 30%).
    3. Проходимость через гематоэнцефалический барьер.
    4. Тахифилаксия (привыкание к 7—12 суткам).
    5. Связывание с другими рецепторами (неселективность действия) — М-холино-рецепторами, альфа-адренорецепторами.
    6. Стимуляция аппетита.
    7. Потенцирование седативного эффекта под влиянием алкоголя и депрессантов центральной нервной системы.
    Они противопоказаны или применяются с особой осторожностью в следующих случаях:
    1. Работа, требующая психической и двигательной активности, концентрации внимания.
    2. Бронхиальная астма.
    3. Глаукома.
    4. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.
    5. Аденома предстательной железы, задержка мочеиспускания.
    6. Прием успокаивающих, снотворных препаратов, ингибиторов МАО, противодиабетических средств, алкоголя, с которыми нельзя сочетать применение антигистаминных препаратов.
    7. Сердечно-сосудистые заболевания.
    8. Болезни почек и печени.
    9. Риск увеличения массы тела.
    В многочисленных мультицентровых, двойных слепых плацебоконтролируемых исследованиях, проведенных за последние годы, было показано, что Н1-антигистаминные препараты последнего поколения существенно превышают по эффективности и безопасности своих предшественников. В согласительном документе ARIA (Аллергический ринит и его влияние на астму, 2008) в качестве первой линии терапии аллергического ринита рекомендуется применение неседативных антигистаминных препаратов (второго поколения). Среди них особенно хочется выделить Цетрин® (цетиризин).
    Цетрин® — быстрый эффект и высокая безопасность применения
    Цетрин® предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным действием. Он влияет на раннюю стадию аллергических реакций и ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на «поздней» стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов. Цетрин® уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека тканей, снимает спазм гладкой мускулатуры. Цетрин® обладает высокой избирательностью действия и не оказывает антихолинергического эффекта.
    В терапевтических дозах не проникает через ГЭБ и практически не вызывает седативного эффекта. Цетрин® действует быстро: уже через 20 мин после приема, а эффект продолжается более 24 ч. На фоне курсового лечения толерантность к его антигистаминному действию не развивается, поэтому его можно принимать весь период «поллинации» причинно-значимого растения. Цетрин® не метаболизируется в печени при участии цитохрома Р450 и выводится преимущественно через почки. Кроме того, важной особенностью препарата является его доступная цена.
  • Аллергопатология в пожилом возрасте: выбираем антигистаминный препарат

    К.С. Павлова, старший научный сотрудник ФГБУ «ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», кандидат медицинских наук;
    Медицинский вестник, № 28 (533), 15 октября 2010 г., стр. 16-17

    http://www.medvestnik.ru/articles/allergopatologiya_v_pozhilom_vozraste_vybiraem_antigistaminnyy_preparat/
    В пожилом возрасте для многих болезней характерны малая выраженность, необычность клинических проявлений, множественность патологии. После 60 лет почти у каждого человека наблюдается 4—6 заболеваний. С каждым последующим десятилетием число их увеличивается. Снижение резервных и адаптационных возможностей организма пожилого человека объясняется постепенно нарастающими сдвигами в структуре тканей и функциях органов.
    Если говорить об аллергопатологии, то мы привыкли считать ее заболеванием молодого возраста. Однако для пожилых эта проблема тоже очень актуальна. У этой возрастной категории пациентов склонность к аллергии и особенно псевдоаллергическим реакциям обусловлена нарушениями обмена веществ, заболеваниями почек, печени, необходимостью в длительном приеме лекарств. В 14% случаев у обследованных в нашем институте больных старше 60 лет была обнаружена пищевая аллергия. Наиболее частым из аллергических заболеваний у них была бронхиальная астма. У пожилых лиц нередко наблюдались псевдоаллергические реакции на фоне сопутствующих соматических заболеваний, которые проявляются прежде всего в виде зудящих дерматозов, с нестерпимым кожным зудом и высыпаниями, ухудшающими сон и качество жизни.
    Основными препаратами при терапии подобных пациентов являются антигистаминные средства. Критерием выбора лекарственных средств у пожилых должна быть в первую очередь безопасность, в том числе в отношении применения совместно с другими лекарствами, а также при сопутствующей патологии, характерной для этого возраста.
    Два поколения антигистаминных препаратов
    Широкое использование Н1-антигистаминных препаратов (АП) в качестве основных противоаллергических лекарственных средств обосновано важнейшей ролью гистамина в патогенезе большинства симптомов аллергических заболеваний и псевдоаллергических реакций. Современная классификация АП делит их на седативные (препараты первого поколения) и неседативные (второго поколения). АП первого поколения известны с 40-х годов прошлого века и часто рекомендуются врачами именно этой возрастной категории пациентов, учитывая большой опыт применения данных лекарств и низкие цены. Однако важно помнить, что эти лекарственные средства имеют большой спектр противопоказаний и ограничений к применению. К ним относятся: повышение внутриглазного давления, гипертиреоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, стенозирующая язва желудка, пилородуоденальная обструкция, обструкция шейки мочевого пузыря и гипертрофия простаты, сопровождающаяся задержкой мочи, причем большинство этих заболеваний характерно именно для пожилых пациентов. Эти ограничения обусловлены наличием побочных эффектов, характерных для всей группы АП первого поколения (АП1). Ведь помимо антагонистического действия по отношению к Н1-рецепторам они блокируют и другие рецепторы, в частности мускариновые, серотониновые, допаминовые и альфа-адренорецепторы.
    Среди наиболее часто регистрируемых побочных эффектов можно отметить седативный, а также сонливость, головокружение, нарушение памяти, внимания, наконец, координации движений, вследствие проникновения лекарственных средств через гематоэнцефалический барьер и связывания там гистаминовых рецепторов. Гистамин является важным медиатором в ткани головного мозга. Он участвует в регуляции цикла сна и бодрствования, общемозговой активности, психических функций и аппетита. Многочисленные исследования, проводимые в течение последних лет, выявили существенное повышение риска травм у пациентов при лечении седативными АП.
    Некоторые врачи считают положительным наличие побочного седативного эффекта у АП в терапии зудящих дерматозов, сопровождающихся нарушением сна. Следует отметить, что качество сна при терапии седативными АП ухудшается. Эти лекарства угнетают парадоксальную фазу сна (фаза быстрого движения глаз), после чего вызывают выраженный синдром отмены данной фазы. Сон становится прерывистым, нарушается сердечный ритм и дыхание во сне, в связи с чем повышается риск внезапной смерти. За счет влияния на холинергические мускариновые рецепторы АП1 способны вызвать сухость слизистых, сгущение бронхиального секрета и затруднение отделения мокроты, из-за чего они имеют противопоказание к применению у больных астмой. Напомним, что эта болезнь проявляется наиболее частой истинной иммуноглобулин-E-опосредованной аллергической реакцией у пожилых. Кроме того, АП1 имеют короткий период полувыведения и должны применяться несколько раз в сутки. Это очень неудобно и часто ведет к пропуску приема препарата, что в свою очередь снижает эффективность лечения.
    Основной критерий выбора лекарственных средств для пожилых — безопасность
    Итак, с учетом множества побочных эффектов и противопоказаний к применению, которые есть у АП1, пожилым пациентам лучше пользоваться АП 2-го поколения (АП2). Последние же подразделяются на метаболизируемые в печени и активные метаболиты.
    Учитывая высокую частоту заболеваний печени в гериатрической практике, которые часто протекают бессимптомно, и большое количество препаратов, принимаемых по поводу сопутствующих заболеваний, предпочтение лучше отдавать тем, которые не проходят метаболизм в печени. Среди АП2 особое место принадлежит цетиризину, синтезированному в 1987 г. и являющемуся активным метаболитом гидроксизина.
    Для цетиризина подтверждена успешность применения у больных с поллинозом и бытовым аллергическим ринитом в сочетании с астмой, причем доказано не только отсутствие негативных эффектов со стороны органов дыхания, но и наличие дополнительных эффектов: уменьшения частоты приступов удушья, улучшения функции внешнего дыхания и качества жизни больных.
    Один из наиболее надежных и хорошо исследованных генериков цетиризина — Цетрин® производства компании «Д-р Редди"с Лабораторис Лтд». Он селективно блокирует только Н1-гистаминовые рецепторы, не оказывая влияние на остальные, поэтому безопасен для пациентов с глаукомой, доброкачественной гиперплазией предстательной железы, астмой и другими сопутствующими заболеваниями, при которых АП1 имеют ограничение к применению.
    Цетрин® не проникает через гематоэнцефалический барьер и практически не вызывает сонливости, не влияет на тонкие психомоторные функции, что очень существенно у пожилых пациентов, уже имеющих нарушения этих функций в связи с возрастными изменениями. Так как Цетрин® является активным метаболитом, он безопасен и для больных, имеющих сопутствующие заболевания печени, и может применяться совместно с другими лекарственными средствами, не создавая дополнительную нагрузку на гепатоциты.
    Поскольку основной путь выведения Цетрина® — почечный, то единственным ограничением в этом возрасте, помимо индивидуальной непереносимости, является почечная недостаточность. У пожилых больных, имеющих нарушение функции почек, необходима коррекция дозы данного лекарства.
    Важно, что Цетрин® имеет доказанную биоэквивалентность с оригинальным препаратом. Эффективность его доказана в ряде многих клинических исследований. Цетрин® начинает действовать через 20 минут после приема, при этом эффект сохраняется в течение 24 часов. Высокая тропность к коже, характерная для цетиризина, делает это лекарство предпочтительным для пожилых пациентов, у которых зудящие дерматозы встречаются очень часто и протекают наиболее тяжело. При всех своих достоинствах Цетрин® имеет доступную цену, что тоже немаловажно для пациентов пожилого возраста.
    Многолетний положительный опыт широкого применения Цетрина® в нашей стране позволяет считать его важным средством, обеспечивающим отечественную аллергологию в доступном широкому кругу пациентов эффективном и современном антигистаминном препарате.
  • Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом

    Т.Г. Федоскова, ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, г. Москва; Российский Аллергологический Журнал № 5–2010, стр. 100–105

    Ключевые слова: острые респираторные вирусные инфекции, аллергический ринит, сенсибилизация к бытовым аллергенам, цетиризин
    Цель работы. Оценка эффективности и переносимости цетиризина у больных КАР легкой степени тяжести интермиттирующего течения, с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, страдающих ОРВИ.
    Материалы и методы. В исследовании принял участие 41 пациент с КАР, болеющих ОРВИ (23 женщины и 18 мужчин), в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,5±1,2), 1-ю группу составили 22 (53,6%), в схему лечения ОРВИ которых был включен цетиризин в дозе 10 мг один раз в сутки в течение 20 дней. 2-ю группу составили 19 (46,3%) пациентов, в схему лечения которых не были включены АГП. Оценку результатов проводили на 5-, 12-, 20-й день терапии. При каждом визите оценивалась в баллах степень выраженности и тяжести клинических признаков риноконъюнктивального синдрома и выраженность симптомов общей интоксикации.
    Результаты. Прием цетиризина способствовал уменьшению не только выраженности симптомов КАР, но и симптомов ОРВИ. У пациентов, принимавших цетиризин в дополнение к базисной терапии, быстрее купировались симптомы ОРВИ, не требовалось усиление базисной терапии, не отмечено осложненного течения заболевания.
    Заключение. Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина, что позволяет рекомендовать его использование в комплексной терапии ОРВИ у больных КАР.
    Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), причиной которых являются вирусы парагриппа, гриппа, аденовирусы, риновирусы и др., являются наиболее распространенными заболеваниями и составляют около 90% в структуре всех инфекций [1]. По данным ВОЗ, каждый взрослый человек болеет ОРВИ в среднем 2 раза, дети – от 3 до 6 раз в год. Отмечено, что больные аллергией страдают ОРВИ чаще и тяжелее переносят симптомы респираторной инфекции [2]. При этом, учитывая широкую распространенность аллергических заболеваний (АЗ), показатели которой составляют от 15 до 35% [2], наличие той или иной формы аллергии (латентной или клинически выраженной) или предрасположенности к формированию аллергопатологии, может иметь место у каждого 3–5-го пациента, обратившегося к лечащему врачу, что диктует настоятельную необходимость учета особенностей ведения указанных больных при ОРВИ, а также при выборе тактики лечения острого респираторного вирусного заболевания.
    Вспышки ОРВИ чаще всего приходятся на осенне-зимний сезон, однако случаи заболевания могут отмечаться и в другое время года. Постановка диагноза зачастую бывает осложнена схожестью симптомов респираторной аллергии и симптомами ОРВИ. Возбудители ОРВИ обладают тропностью к клеткам слизистых оболочек дыхательных путей, что обусловливает развитие выраженной местной воспалительной реакции. Всасывание в системный кровоток продуктов клеточного распада ведет к возникновению общетоксических проявлений, а также к запуску аллергических реакций [3]. Развитие клинических симптомов (заложенность носа, ринорея, отек и зуд слизистых оболочек органов респираторного тракта и др.) как при ОРВИ, так и при респираторной аллергии обусловлено высвобождением медиаторов воспаления (гистамин, простагландины, лейкотриены и др.). Приоритетную роль играет медиатор гистамин, обладающий способностью усиливать спазм гладких мышц, раздражение нервных окончаний, увеличение проницаемости стенок капилляров, обусловливающее возникновение экссудации и отека. Результаты зарубежных исследователей свидетельствуют, что при ОРВИ уровень содержания гистамина и его метаболитов в крови и моче пациентов соответствуют уровню гистамина при обострении аллергического заболевания [3]. При этом вирусы обладают индуцирующей активностью, усиливая выброс медиаторов воспаления. Таким образом, при вирусной инфекции у лиц с аллергопатологией могут усугубиться симптомы аллергического воспаления.
    Усилению воспаления аллергического генеза способствует также присутствующий в организме больного АЗ постоянный уровень минимального воспаления. Указанный хронический воспалительный процесс характеризуется инфильтрацией тканей воспалительными клетками (эозинофилами и нейтрофилами), а также экспрессией (активацией) межклеточных молекул адгезии (ICAM-1), являющихся рецептором для 90% риновирусов, использующих межклеточные молекулы адгезии для проникновения в эпителиальные клетки макроорганизма. Минимальное персистирующее воспаление у лиц, склонных к аллергии, может не иметь отчетливых клинических признаков, но при контакте с причинно-значимыми специфическими факторами и/или факторами неспецифической природы (вирусной и др.) усиливается, проявляясь в виде выраженных клинических симптомов АЗ [4].
    В настоящее время известно, что для больных АЗ характерны особенности иммунного ответа, обусловливающие частое развитие ОРВИ. Этому способствуют снижение синтеза g-интерферона, участвующего в противовирусной и противомикробной защите макроорганизма, способность некоторых вирусов (аденовирусы, вирусы гриппа) изменять активность межклеточных молекул адгезии, что облегчает их проникновение в клетки респираторного эпителия и увеличивает вероятность развития инфекции и проявлений аллергических реакций [5].
    Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных АЗ, показатели распространенности которого в различных странах мира достигают 35% [6]. Однако в РФ отмечается явная гиподиагностика указанного АЗ. Официальные данные его распространенности, основанные на показателях по обращаемости пациентов, не отражают истинной картины, так как не учитываются лица, не обратившиеся за медицинской помощью, и больные, которым был поставлен неправильный диагноз. Согласно результатам обследования 1000 больных, проведенного в клинике ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, только у 12% пациентов АР диагностируется в первый год от начала заболевания, у 50% – в первые пять лет, у остальных – через 9–30 и более лет после появления симптомов [7]. Таким образом, несвоевременная постановка диагноза и, соответственно, отсутствие проведения своевременных диагностических и лечебных мероприятий в полном объеме обусловливают нарастание тяжести АР, развитие осложнений.
    Наиболее тяжелое течение имеет круглогодичный АР, особенно его персистирующая форма, при которой симптомы возникают чаще 4 дней в неделю и продолжительность обострений составляет более 4 недель в году. Причинно-значимыми аллергенами при круглогодичном АР являются домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, аллергены внутрижилищных насекомых, пищевые, иногда аллергены пыльцы растений [8].
    При персистирующем течении наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, присоединение вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции. Течение инфекционного ринита у больных круглогодичным АР отличается длительностью, торпидностью к проводимой терапии. Отмечаются частые осложнения в виде синуситов, отитов. Сочетанное воздействие аэроаллергенов (бытовых, эпидермальных, пыльцевых и др.) и инфекционных агентов, в том числе вирусов, обусловливает развитие стойкого отека слизистой оболочки не только носа, но и околоносовых пазух, клинически проявляющегося отечной формой синусита. В результате воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и снижения функции цилиарного эпителия нарушается естественный дренаж из околоносовых пазух, что приводит к стазу назального секрета с последующим присоединением бактериального воспаления. Отмечено также, что частые респираторные инфекции увеличивают риск формирования бронхиальной астмы у больных круглогодичным АР [5, 9]. Таким образом, аллергическое воспаление способствует внедрению респираторных вирусов, которые, в свою очередь, влияют на развитие и нарастание тяжести клинических симптомов аллергии.
    Лечение ОРВИ у пациентов с сопутствующей аллергопатологией должно быть комплексным и направленным не только на ликвидацию симптомов болезни. Пациентам рекомендуется проведение элиминационных мероприятий, позволяющих исключить контакт с причинно-значимым аллергеном (домашняя пыль, эпидермис животных, пыльца и др.), и, таким образом, снизить аллергенную нагрузку на организм больного. С этой же целью следует соблюдать гипоаллергенную диету, исключив из рациона пищевые продукты (дрожжевые продукты, квас, пиво, сыр с плесенью, вина, шампанское и другие продукты, подвергшиеся ферментации в процессе обработки), усиливающие выраженность симптомов респираторного АЗ и, соответственно, негативно влияющие на тяжесть клинических проявлений при ОРВИ.
    Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного больного с учетом клинических особенностей течения АЗ и причинно-значимых факторов, оказывающих сенсибилизирующее воздействие на организм больного. Важно учитывать, что для указанной категории пациентов не всегда подходят препараты, широко применяемые при ОРВИ. Так, особую осторожность нужно соблюдать при применении фитопрепаратов, входящих в состав, например, отхаркивающих средств, и иммуномодулирующих препаратов растительного происхождения.
    Симптоматическую терапию необходимо усилить применением препаратов, используемых для лечения больных респираторной аллергией, – антигистаминных препаратов (АГП), топических глюкокортикостероидных препаратов (тГКС) и других медикаментозных средств, обладающих противоаллергической и противовоспалительной активностью, а также препаратов кромоглициевой кислоты, обладающих способностью подавлять не только высвобождение медиаторов воспаления из клеток-мишеней, но и вирусную нейраминидазу и мембранные функции вирусов [12].
    В современной клинической практике широко используются Н1-антигистаминные препараты 1- и 2-го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и пр. [13]. Известно, что АГП повсеместно используются в лечении ОРВИ у лиц, не имеющих отягощенного преморбидного фона аллергического генеза, однако эта практика недостаточно научно обоснована. В то же время согласно национальной Научно-практической программе «Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика» (2002) рекомендуется назначать АГП всем пациентам с ОРВИ при наличии у них аллергических заболеваний или высокого риска их развития [4]. Однако, помня о выраженной гиподиагностике АЗ в РФ, необходимо тщательно собирать аллергоанамнез, особенно у пациентов, часто болеющих ОРВИ или имеющих предрасположенность к затяжному и осложненному течению инфекции.
    При выборе АГП рекомендуется отдавать предпочтение препаратам 2-го поколения. Применение препаратов 1-го поколения ограничено из-за общеизвестных особенностей и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: седативный эффект, побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и др. системы, сухость слизистых, формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения, кратковременность действия и необходимость многократного приема [7]. Препараты указанной группы обладают М-холинолитическим эффектом, способствуя повышению сухости слизистых оболочек и, следовательно, затруднению отхождения мокроты у больных ОРВИ. Повышая вязкость мокроты, АГП 1-го поколения усиливают обструкцию бронхов, тем самым ухудшают течение заболевания.
    В связи с этим, нежелательно их применение в лечении больных АР, БА, поллинозом, обструктивным бронхитом. При ОРВИ с осторожностью следует применять также комбинированные противовоспалительные медикаментозные средства, в состав которых входят АГП 1-го поколения.
    При этом следует отдавать предпочтение АГП 2-го поколения, которых отличает высокая избирательность действия и сродство к Н1-рецепторам. АГП 2-го поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема – от 18 до 24 ч), т. е. режим применения составляет 1 раз в сут. Они обладают быстрой абсорбцией, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволяет расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.
    Наличие минимального персистирующего воспаления у больных АЗ и высокий риск развития осложнений при сочетанном воздействии факторов аллергенной и вирусной природы обусловливают необходимость достаточно длительного применения препаратов указанной группы при лечении ОРВИ у больных с аллергопатологией. Назначение адекватного лечения ОРВИ с применением АГП предупреждает нарастание тяжести симптомов АЗ, снижает риск развития осложнений, улучшает течение и прогноз основного заболевания, повышает эффективность и результативность проводимой терапии [4].
    Результаты применения АГП 2-го поколения – цетиризина, обладающего высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, способностью воздействовать на высвобождение медиаторов аллергии и выраженность аллергического воспаления, способствуют его широкому использованию при лечении респираторных АЗ верхних и нижних дыхательных путей [9, 11, 13, 15]. Цетиризин, избирательно блокируя Н1-рецепторы, способствует уменьшению симптомов ринореи, назального зуда и чихания. Препарат обладает способностью снижать экспрессию молекул межклеточного взаимодействия, тормозить миграцию эозинофилов и за счет этого снижать интенсивность проявления клинических симптомов поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции. Цетиризин практически не связывается с холинорецепторами, серотониновыми и др. рецепторами. Отсутствие блокады холинорецепторов особенно важно при наличии сопутствующей БА, так как применение препарата не сопровождается увеличением вязкости секрета и усилением бронхоспазма. Препарат практически не проникает через гематоэнцефалический барьер и не вызывает седативного эффекта в отличие от АГП 1-го поколения. Цетиризин является активным метаболитом, поэтому безопасен у пациентов с сопутствующей патологией печени, а также при совместном приеме с другими ЛС.
    Период полувыведения цетиризина составляет 7–11 ч, выводится препарат преимущественно с мочой в основном в неизмененном виде. Действие цетиризина начинается через 20 мин, а максимальный эффект достигается через 1 ч после приема внутрь. Препарат активен более 24 ч, что позволяет назначать его один раз в сут.
    Указанные свойства цетиризина, а также результаты многих работ зарубежных и отечественных исследователей [9–11, 13–15] свидетельствуют о безопасности и высокой терапевтической эффективности препарата.
    Целью настоящей работы являлась оценка эффективности и переносимости цетиризина на примере препарата Цетрин® (Dr. Reddys Laboratories Ltd.) у больных круглогодичным АР легкой степени тяжести интермиттирующего течения, с сенсибилизацией к бытовым аллергенам, заболевших ОРВИ. В исследовании принял участие 41 пациент (23 женщины и 18 мужчин) в возрасте от 18 до 56 лет (средний возраст 32,5±1,2). Всех пациентов разделили на 2 группы. Первую группу составили 22 (53,6%) пациента, в схему лечения ОРВИ которых был включен цетиризин. Вторую группу составили 19 (46,3%) пациентов, в схему лечения которых не были включены АГП.
    По поводу ОРВИ пациенты получали симптоматическую терапию: НПВП, деконгестанты, муколитики. По поводу круглогодичного АР пациенты получали топические препараты кромоглициевой кислоты, по показаниям – тГКС. Пациентам 1-й группы дополнительно был назначен цетиризин (Цетрин®) в дозе 10 мг один раз в сут в течение 20 дней.
    План исследования включал 4 визита больного. При 1-м визите оценивалось состояние больного (до лечения). Последующий визит осуществлялся через 5 дней, далее на 12-й и 20-й день. При каждом визите оценивалась степень выраженности и тяжести клинических признаков риноконъюнктивального синдрома (РКС) (чихание, ринорея, заложенность носа, зуд слизистых оболочек носовой полости, слезотечение, гиперемия конъюнктивы), а также выраженность симптомов общей интоксикации (головная боль, чувство недомогания, озноб, повышение температуры и др.).
    Указанные клинические симптомы оценивались в баллах по каждому симптому и суммарно: 0 – отсутствие симптомов заболевания; 1 – эпизодическое появление симптомов, отмечаемых пациентом, но не беспокоящих его; 2 – умеренно выраженные симптомы, беспокоящие пациента, но не требующие усиления базисной терапии; 3 – выраженные симптомы, беспокоящие пациента, требующие усиления базисной терапии

    Результаты
    У 18 (81,8 %) пациентов 1-й группы к 5-му дню лечения достоверно уменьшилась выраженность ринореи, чихания, слезотечения (p<0,05) (см. рисунок).
    Динамика выраженности симптомов РКС и симптомов общей интоксикации
    Рисунок
    Динамика выраженности симптомов РКС и симптомов общей интоксикации у лиц 1-й группы, оцененная при 1–м визите, через 5 дней (2-й визит), 12 дней (3-й визит), 20 дней (4-й визит) приёма препарата (p<0,05)

    Симптомы интоксикации сохранялись только у 2 (9%) пациентов. Заложенность носа сохранялась у 12 (54%) пациентов, однако выраженность ее уменьшилась. К 3-му визиту симптомы ОРВИ были купированы у всех пациентов, РКС был обусловлен только проявлениями круглогодичного АР. Осложнений ОРВИ не отмечено. Потребности в усилении базисной терапии не было. К 4-му визиту симптомы РКС практически не регистрировались, за исключением 3 пациентов (13%), у которых сохранялась умеренно выраженная заложенность носа. Этим пациентам рекомендовано продолжить прием цетиризина совместно с тГКС.
    У пациентов 2-й группы ринорея, чихание, зуд и слезотечение уменьшились только на фоне усиления базисной терапии. Выраженность симптомов интоксикации уменьшалась медленнее, проявления общего недомогания у 11 (57,8%) больных сохранялись в течение 2 нед и более. Выраженная заложенность носа, требующая усиления базисной терапии, у 14 пациентов (73,6%) также сохранялась длительно (в течение 12–0 дней и более). У 5 пациентов (26,3%) отмечалось осложнение в виде острого бактериального синусита, которое потребовало применения антибактериальной терапии, пункции верхнечелюстных пазух.
    Таким образом, прием цетиризина у лиц 1-й группы способствовал не только снижению выраженности симптомов круглогодичного АР, но и уменьшению выраженности симптомов ОРВИ. В ходе выполнения исследования у 1 больного отмечены небольшие проявления сонливости, которые не потребовали отмены препарата. Иных побочных эффектов, связанных с приемом препарата, не зарегистрировано.
    На основании полученных результатов можно сделать вывод о возможности и целесообразности применения цетиризина в лечении больных ОРВИ, страдающих КАР с сенсибилизацией к бытовым аллергенам. Показана высокая терапевтическая эффективность и хорошая переносимость цетиризина, что позволяет рекомендовать его использование в комплексной терапии ОРВИ у больных круглогодичным АР.
    Литература
    1. Лусс Л.В. Роль иммуномодуляторов в комплексной терапии респираторных заболеваний. Мат. II Научно-практ. конф. «Актуальные вопросы респираторной медицины». М., 2010, с. 42-43.
    2. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 3, с. 22-27.
    3. Skoner D.P., Gentil D.A. et al. Urinary histamine metabolite elevations during experimental influenza infection. Annals of Allergy, Ashtma and Immunoly. 2001, v. 87, Nо. 4, p. 350-355.
    4. Зайцева О.В. Острые респираторные инфекции у пациентов с аллергией. Леч. врач. 2006, № 9, с. 28-32.
    5. Вылегжанина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Consilium medicum. 2001, № 12, с. 36-42.
    6. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Рус. Мед. Жур. 2003, т. 11, с.718-728.
    7. Курбачева О.М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. аллергол. жур. 2006, № 2, с. 66-75.
    8. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (Цетрин®) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, с. 37-41.
    9. Miyamoto t., Takijima M., Makino S. et al. Clinical study of cetirizine on bronchial asthma. A comparative double-blind dose finding study. Clinical. Report. 1994, v. 28 (7), p.1991-2019.
    10. Bric A., Tashkin D., Gong H., Dauphinee B., Lee E. Effect of cetirizine, a new histamine H1 antagonist, on airway dynamics and responsiveness to inhaled histamine in mild asthma. J. Allergy Clin. Immunol. 1987, v. 80, p. 51-56.
    11. Miyamoto T. et al. Clinical study of cetirizine in bronchial asthma. A double-blind group-comparison study using ketotifen as a control.Clinical. Report. 1994, v. 28 (7), p. 2020-2047.
    12. Шартанова Н.В. Место кромонов в клинической практике. Рос. Аллергол. Журн. 2009, № 2, с. 55-62.
    13. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированного с атопической бронхиальной астмой. Рос. Аллергол. Журн. 2007, № 6, с. 32-35.
    14. Лекарственные препараты в России. Справочник «Видаль». М., «АстраФармСервис». 2006, Б-1013, 1017.
    15. Raptopoulou-Gigi M., Sichletidis L., Orphanou-Koumerkeridou H. et al. Cetirizine therapy of allergic rhinitis and bronchial asthma: clinical and immunological evaluation, Acta Ther. 1990, No. 16, p. 61-69.

  • Цетиризин в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированным с атопической бронхиальной астмой

    Т.Г. Федоскова, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России», Москва;
    Российский Аллергологический журнал № 6–2007, стр. 32–35

    Ключевые слова: круглогодичный аллергический ринит, атопическая бронхиальная астма, цетиризин (Цетрин®)
    Оценена эффективность применения препарата цетиризин в лечении круглогодичного аллергического ринита (КАР), ассоциированного с атопической бронхиальной астмой (АБА). Отмечена высокая терапевтическая эффективность применения указанного антигистаминного препарата, целесообразность его включения в базисную терапию больных, имеющих клинические проявления сочетанного течения АР и АБА.
    Аллергический ринит (АР) является одним из наиболее распространенных аллергических заболеваний (АЗ). Распространенность АР в различных странах мира достигает 35%, при этом часто имеют место сочетанные проявления АР с симптомами атопической бронхиальной астмы (АБА)[1]. Эпидемиологические исследования, проведенные в разных странах, выявляют высокую частоту встречаемости сочетанного течения АР и бронхиальной астмы (БА) [2–4]. По данным клиники Института иммунологии, сочетанное течение выявлено у 87% больных. По данным других исследований, АР предшествует БА или развивается одновременно с нею у 59–85% пациентов всех возрастных групп [2, 3]. Таким образом, АР следует рассматривать как фактор риска развития БА – одного из самых тяжелых АЗ. Наибольшую опасность в этом плане представляет персистирующая форма АР, при которой симптомы возникают чаще 4 дней в неделю и продолжительность обострений составляет более 4 нед в году. Персистирующее течение, при котором наблюдается изменение реактивности слизистых оболочек дыхательных путей, частое присоединение вторичной бактериальной флоры, вирусной инфекции, чаще встречается при круглогодичном аллергическом рините (КАР). Причинно значимыми аллергенами при КАР являются домашняя и библиотечная пыль, эпидермальные аллергены домашних животных, пищевые, иногда пыльцевые аллергены [5]. Домашняя пыль представляет собой многокомпонентную смесь, содержащую споры грибов (непатогенных плесневых и дрожжевых грибов: Cladosporium, Alternaria, Aspergillus, Penicillium, Candida albicans, Saccaromyces cerevisiae, Pityrosporum), эпидермис человека и домашних животных, аллергены микроклещей семейства Pyroglyphidae, частицы тел, личинок и экскременты домашних насекомых, бактерии и др. Количество ингаляционных аллергенов в воздухе жилища зависит от времени года, поэтому течение КАР имеет волнообразный характер и может сопровождаться сезонными вспышками, например, в период активного размножения клещей и/или насекомых, а также грибов [6]. Триггерными факторами развития КАР являются атмосферные поллютанты (выхлопные газы, озон, оксид азота и диоксид серы), внутри помещений – табачный дым, вызывающие стуктурные и функциональные изменения мерцательного эпителия.
    Известно, что слизистая оболочка носа имеет определенные структурные сходства со слизистой оболочкой трахеобронхиального дерева. Важным является наличие ряда общих функциональных особенностей, а также одинаковой восприимчивости к ингаляционным аллергенам слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей [2].
    Однажды развившееся воспаление в слизистой оболочке носа может сохраняться длительное время после воздействия аллергена. Нарушение носового дыхания при КАР приводит к усилению воздействия аэроаллергенов и поллютантов на бронхиальный эпителий. Согласно современной концепции АР о «минимальном персистирующем воспалении», представленной в Согласительном документе ARIA «Аллергический ринит и его влияние на астму», больных с персистирующей формой АР следует в обязательном порядке обследовать на наличие БА, и наоборот, у пациентов с БА необходимо проводить соответствующую диагностику АР. Имеются предположения о существовании нескольких причин возникновения бронхиальной обструкции при рините [2]:
    1. воздействие аллергена и увеличение продукции гистамина приводят к формированию бронхиальной гиперактивности и бронхоконстрикции;
    2. участие риновирусов в развитии бронхиальной гиперреактивности и БА;
    3. наличие назобронхиального рефлекса, проявляющегося бронхоконстрикцией при раздражении слизистой оболочки полости носа медиаторами аллергического воспаления и ирритантами;
    4. наличие блокады носовых ходов, приводящее к увеличению контакта с провоцирующими факторами, в том числе аллергенами;
    5. единый характер воспалительного процесса верхних и нижних дыхательных путей.
    В работах зарубежных и отечественных авторов [2, 7, 8] указывается на участие одних и тех же клеток-мишеней (тучные клетки, базофилы и др.) и медиаторов воспаления (гистамин, лейкотриены и др.) в развитии воспалительного процесса, как при АР, так и при БА, а также на эффективность применения глюкокортикостероидов (ГКС), антигистаминных, антилейкотриеновых и других препаратов в лечении АР и БА.
    Многие сравнительно недавние исследования показали, что адекватное лечение АР значительно облегчает течение БА [8–10]. Профилактика и лечение АР на ранних стадиях могут предотвратить возникновение астмы [2–4, 6]. Общепризнанными являются следующие принципы лечения АР, БА и других АЗ:
    • по возможности полная или частичная элиминация аллергена;
    • аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ);
    • рациональная медикаментозная терапия;
    • образовательные программы.

    Элиминация (устранение) аллергенов возможна не всегда. Однако даже уменьшение контакта с причинно значимым фактором может значительно облегчить состояние больного. Как правило, симптомы БА (даже при сохраняющихся симптомах АР) уменьшаются или исчезают при выезде из квартиры или после принятия мер по снижению «аллергенности» жилой обстановки жилого помещения (влажная уборка, замена перьевой подушки на подушку с синтетическим наполнителем и т. д.).
    Эффективность применения аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) при АР и БА убедительно доказана многочисленными плацебо контролируемыми двойными слепыми исследованиями. В настоящее время АСИТ рекомендована как эффективный метод противоаллергического лечения, направленного на снижение чувствительности к причинно значимому аллергену. Указанный метод патогенетического лечения должен использоваться на ранних стадиях развития болезни, при необходимости – в комплексе с фармакотерапией. Адекватные длительные курсы АСИТ существенно снижают частоту развития БА у больных АР [2, 3].
    Подбор средств фармакотерапии должен осуществляться строго индивидуально для каждого конкретного больного. Среди фармакологических средств особо важную роль в лечении АЗ занимают антимедиаторные (в первую очередь, антигистаминные) препараты, т. е. средства, которые угнетают действие медиаторов на исполнительные органы и ткани, а также медикаменты, подавляющие воспалительные реакции (противовоспалительные средства), в первую очередь топические глюкокортикостероиды (ГКС) и препараты кромоглициевой кислоты [2, 9].
    В связи со значительной ролью гистамина в развитии симптомов аллергии за счет его действия на Н1-гистаминовые рецепторы, наиболее перспективным в клинической аллергологии является внедрение Н1-антигистаминных препаратов.
    В современной клинической практике широко используются Н1-антигистаминные препараты 1- и 2-го поколения как отечественных, так и зарубежных фармацевтических фирм. Выбор антигистаминного препарата, способ введения и доза зависят от возраста пациента, степени тяжести заболевания и стадии его развития, от наличия сопутствующих заболеваний, индивидуальной переносимости препаратов и пр. [6]. Применение препаратов 1-го поколения при лечении АЗ ограничено из-за общеизвестных особенностей и нежелательных побочных эффектов, к которым, в частности, относятся: кратковременность действия и необходимость многократного приема, седативный эффект, побочные действия на сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт и другие системы, сухость слизистых, формирование тахифилаксии, приводящей к необходимости смены одного препарата на другой в ходе курсового лечения [4], а также повышение вязкости мокроты, развитие бронхоспазма [11], что обусловливает невозможность применения указанных препаратов в составе базисной и симптоматической терапии БА.
    Большинство препаратов 2-го поколения отличает высокая избирательность действия и сродство к Н1-рецепторам. Они легко проникают в кровь, и их воздействие на организм не зависит от приема пищи.
    Препараты 2-го поколения отличают продолжительность действия (даже после однократного приема – от 18 до 24 ч.), т. е. режим применения составляет 1 раз в сутки. Препараты данной группы не проникают через гематоэнцефалический барьер и лишены побочных нежелательных центрального, холинолитического и седативного эффектов, что позволило расширить возможности использования этой группы препаратов у лиц, профессия которых требует повышенного внимания и активности.
    Последние данные относительно антигистаминного препарата 2-го поколения цетиризина, обладающего высоким сродством к Н1-рецепторам, быстрым началом действия, способностью воздействовать на высвобождение медиаторов аллергии и выраженность аллергического воспаления, расширяют показания к его применению [4, 8,10]. Множество работ зарубежных исследователей [8, 9, 10, 12, 13] свидетельствуют о безопасности цетиризина и возможности его применения при легкой АБА, при сочетании АР и БА.
    Цетиризин, селективно блокируя Н1-рецепторы, способствует уменьшению симптомов ринореи, назального зуда и чихания. Цетиризин обладает способностью снижать экспрессию молекул межклеточного взаимодействия, тормозить миграцию эозинофилов и за счет этого угнетать клинические симптомы поздней фазы IgE-зависимой аллергической реакции. Цетиризин практически не связывается с холинорецепторами, серотониновыми и другими рецепторами. Отсутствие блокады холинорецепторов особенно важно при наличии сопутствующей БА, так как не увеличивается вязкость слизи и не усиливается бронхоспазм. Цетиризин является активным метаболитом гидроксизина. Его абсорбция в кишечнике достигает 70%. Препарат практически не метаболизируется, не взаимодействует с другими лекарственными средствами и не вызывает развития нарушений сердечного ритма. Цетиризин почти не проникает через гематоэнцефалический барьер. Данные свойства препарата позволяют назначать его больным, для которых даже незначительное угнетение активности ЦНС нежелательно. Период полувыведения цетиризина составляет 7–11 ч, выводится препарат преимущественно с мочой, в основном, в неизмененном виде. Действие цетиризина начинается через 20 мин, а максимальный эффект достигается через 1 ч после приема внутрь. Препарат активен в течение 24 ч, что позволяет назначать его один раз в сутки.
    Целью настоящей работы является оценка эффективности и переносимости цетиризина (на примере препарата Цетрин® (производство Dr. Reddys Laboratories Ltd.) у больных с КАР, ассоциированным с АБА. В настоящем исследовании цетиризин был включен в схему лечения 23 пациентов (13 женщин и 10 мужчин), в возрасте от 18 до 56 лет, с симптомами легкого течения (1-я группа – 15 пациентов (65,2%)) и среднетяжелого течения (2-я группа – 8 пациентов (34,7%)) КАР, ассоциированного с АБА легкой степени тяжести. Пациенты имели сенсибилизацию к бытовым аллергенам. При этом всем больным одновременно проводилось лечение АБА с применением препаратов базисной терапии (по показаниям): агонисты адренорецепторов (Саламол, Беротек), а также препаратов кромоглициевой кислоты. Цетиризин назначали по 1 таблетке (10 мг) один раз в сутки в течение 21 дня.
    План исследования включал 4 визита больного. При первом визите оценивалось состояние больного (до лечения). Последующие 3 визита осуществлялись с интервалом в 7 дней. При каждом визите оценивалась степень выраженности и тяжести следующих клинических признаков: чихание, ринорея, заложенность носа, зуд слизистых оболочек носовой полости, частота возникновения приступов удушья.
    Клинические симптомы КАР, ассоциированные с АБА оценивались в баллах по каждому симптому и суммарно:
    0 – отсутствие симптомов заболевания;
    1 – эпизодическое появление симптомов, отмечаемых пациентом, но не беспокоящих его;
    2 – умеренно выраженные симптомы, беспокоящие пациента, требующие приема препаратов базисной терапии.
    Результаты
    В 47,8% случаев отмечено уменьшение выраженности симптомов КАР через 2–3 ч после приема препарата. У пациентов с легким течением КАР на фоне терапии на 7-й день лечения достоверно уменьшилась выраженность ринореи, чихания и заложенности носа (p<0,05). При среднетяжелом течении АР через 1 нед также отмечалось значительное уменьшение тяжести симптомов ринореи (p<0,05), выраженность других симптомов уменьшалась медленнее: чихание и зуд достоверно уменьшились через 10 дней (p<0,05) приема препарата. Заложенность носа уменьшилась в течение первых 10 дней лечения, но умеренные проявления сохранялись у 3 пациентов (37,5%) более 3 нед. У большинства пациентов (86,6%) с легким течением заболевания купирование клинических проявлений отмечалось в течение 1–2 нед после начала лечения. У 62,5% пациентов со среднетяжелым течением КАР купирование ринореи, чихания и зуда наблюдалось в течение 2 нед, однако у части пациентов эпизодически возникали симптомы заложенности носа в течение 3 нед.
    Отмечена хорошая переносимость препарата всеми пациентами. На фоне приема цетиризина у 12 пациентов (52,1%) отмечено уменьшение головной боли, повышение общей работоспособности.
    К окончанию 21-дневного периода лечения у подавляющего числа пациентов (91,3%) чихание, ринорея, зуд в носу, заложенность носа либо не регистрировались вовсе, либо отмечались редкие ограниченные эпизоды. Прием цетиризина способствовал значительному снижению выраженности симптомов КАР у больных с легким течением заболевания. У больных со среднетяжелым течением КАР снижение интенсивности проявления симптомов отмечено в меньшей степени (рис. 1).
    График терапевтической эффективности применения Цетрина
    В ходе данного исследования ни у одного больного не отмечено сонливости, других побочных эффектов, связанных с приемом исследуемого препарата. 82,6% пациентов, принявших участие в исследовании, отметили уменьшение выраженности проявления симптомов АБА, а также снижение потребности в приеме базисных противоастматических препаратов. При этом у 86,6% пациентов 1-й группы и у 75% пациентов 2-й группы отмечалось увеличение показателей объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1). Статистическую обработку результатов определения ОФВ1 проводили по методу Уилкексона. В 1-й группе средний показатель медианы составил до лечения 2,83 (2,14–3,15), после лечения – 3,31 (2,95–3,68), во второй группе средний показатель медианы составил до лечения 2,02 (1,72–2,27), после лечения – 2,28 (1,95–2,57) л. Таким образом, отмечен прирост показателей ОФВ1 в 1-й группе на 17±0,5%, во 2-й группе – на 13±0,3% (p<0,05) (рис.2), что свидетельствует об эффективности проводимой терапии.
    Прирост показателей ОВФ
    На основании полученных результатов можно сделать выводы о возможности и целесообразности применения цетиризина при лечении больных КАР, ассоциированным с АБА. Показана высокая эффективность и хорошая переносимость цетиризина при лечении пациентов с легким и среднетяжелым течением КАР, ассоциированного с АБА легкой степени тяжести.
    Раннее выявление АР и назначение адекватного лечения предупреждает развитие тяжелых форм заболевания, улучшает течение и прогноз, повышает эффективность терапии. Своевременное и адекватное лечение АР приводит к улучшению течения АБА, повышает результативность проводимой терапии.
    Литература
    1. Павлова К.С., Курбачева О.М. Клинико-экономический анализ терапии больных аллергическим ринитом и атопической бронхиальной астмой с наличием бытовой сенсибилизации. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 3, с. 22-27.
    2. Вылегжанина Т.Г. Взаимосвязь аллергического ринита и бронхиальной астмы. Consilium medicum, 2001, № 12, с. 36-42.
    3. Лусс Л.В. Этиология, патогенез, проблемы диагностики и лечения аллергического ринита. Рус. мед. журн. 2003, т. 11, с. 718-728.
    4. Курбачева О. М., Ильина Н.И. Лечение аллергического ринита: когда, как и зачем? Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 2, с. 66-75.
    5. Федоскова Т.Г., Петрова М.А., Цывкина Г.И. и соавт. Аллергены насекомых в жилище человека. Гигиена и санитария. 2005, № 3, с. 25-28.
    6. Федоскова Т.Г. Применение цетиризина (Цетрин®) в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом. Рос. Аллергол. Журн. 2006, № 5, с. 37-41.
    7. Ильина Н.И., Емельянов А.В., Клевцова М.Н. и соавт. Эффективность и безопасность цетиризина у больных аллергическим ринитом. Рус. мед. журн. Т. 12, № 2, 2004, c. 76-80.
    8. Miyamoto T., Takijima M., Makino S. et al. Clinical study of cetirizine on bronchial asthma. A comparative double_blind dose finding study. Clinical Report., 1994, v. 28, p. 1991-2019.
    9. Miyamoto T. et al. Clinical study of cetirizine in bronchial asthma. A double_blind group_comparison study using ketotifen as a control. Clinical Report. 1994, v. 28, p. 2020-2047.
    10. Bric A., Tashkin D., Gong H., Dauphinee B., Lee E. Effect of cetirizine, a new histamine H1 antagonist, on airway dynamics and responsiveness to inhaled histamine in mild asthma. J. Allergy Clin. Immunol., 1987., v. 80, p. 51-56.
    11. Лекарственные препараты в России. Справочник «Видаль», М., «АстраФармСервис», 2006, Б-1013, Б-1017.
    12. Van De Venne H., Hulhoven R., Arendt C. Cetirizine in perennial atopic asthma. Eur. Resp. J., 1991, Suppl. 14, p. 525.
    13. Raptopoulou_Gigi M., Sichletidis L., Orphanou_Koumerkeridou H. et al. Cetirizine therapy of allergic rhinitis and bronchial asthma: clinical and immunological evaluation, ActaTher., 1990, v. 16, p. 61-69.

  • Опыт использования цетиризина при атопическом дерматите

    О.Г. Елисютина, Е.С. Феденко, ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России»;
    Российский Аллергологический Журнал № 5–2007, стр. 59–62

    Ключевые слова: атопический дерматит, антигистаминные средства, цетиризин
    Цель. Оценить клиническую эффективность препарата цетиризина дигидрохлорида (Цетрин® «Dr. Reddys Laboratories Ltd.») в комплексной терапии больных атопическим дерматитом (АтД).
    Материалы и методы. Под наблюдением находилось 54 больных АтД в возрасте от 18 до 38 лет. Больные АтД были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=12) – с тяжелым течением заболевания, 2-я группа (n=34) – со средней степенью тяжести АтД и 3-я группа с легким течением АтД (n=8). Больные принимали препарат по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день независимо от степени выраженности клинических симптомов на момент приема на фоне наружной терапии глюкокортикостероидами, увлажняющими средствами, а также терапии сопутствующих заболеваний. Длительность курса лечения цетиризином составляла 14 дней.
    Результаты. На фоне проведенной терапии отмечено достоверное уменьшение индекса SCORAD во всех исследуемых группах. Также отмечено уменьшение индекса кожного зуда и индекса респираторных симптомов. Цетиризин является эффективным антигистаминным средством в комплексном лечении больных АтД.
    Введение
    Как известно, АтД – аллергическое заболевание кожи, возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенностью к атопическим заболеваниям, имеющее хроническое рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям. Также АтД сопровождается нарушением сна в той или иной степени, нарушением общего состояния, развитием невротических симптомов, снижением или утратой трудоспособности, социальной дезадаптацией, что в значительной степени влияет на качество жизни [1]. Основным симптомом АтД является кожный зуд. В настоящее время механизм возникновения ощущения кожного зуда остается недостаточно изученным. Важным является тот факт, что нервные окончания, воспринимающие зуд, содержат рецепторы, чувствительные к агентам, вызывающим зуд, например, к гистамину, который является важнейшим посредником аллергического процесса, в том числе при АтД [2]. В процессе аллергического воспаления гистамин высвобождается из тучных клеток и достигает высоких тканевых концентраций. В коже больных АтД содержание гистамина повышено, вместе с тем снижена кожная чувствительность в ответ на аппликацию или внутрикожное введение гистамина. Возможно, при АтД снижена плотность и аффинность Н1-рецепторов или происходит повышенный распад гистамина в коже [3]. Некоторые авторы приписывают именно этим особенностям низкую эффективность некоторых Н1-антигистаминных лекарственных средств (ЛС) у больных АтД. На практике же применение антигистаминных ЛС при АтД клинически оправдано, во-первых, многолетним опытом их успешного применения и, во-вторых, отсутствием альтернативных противозудных средств [3, 4]. Их действие при АтД заключается в конкурентном ингибировании H1 рецепторов, нормализации сосудистого тонуса в коже. Уменьшение периферического сосудистого сопротивления и увеличивающаяся перфузия через пораженные ткани способствуют нормализации метаболических процессов. Таким образом, антигистаминные препараты модифицируют клинический эффект, наблюдаемый в ранней фазе аллергического воспаления [5].
    Обоснованием применения антигистаминных ЛС при АтД являются следующие положения:

    • участие гистамина в механизме зуда наряду с другими медиаторами;
    • наличие сопутствующих респираторных проявлений аллергии, а также профилактика их развития;
    • нарушение сна и потребность в седации (Н1 антигистаминные ЛС с седативным эффектом);

    Цетиризин является карбоксилированным метаболитом гидроксизина. Данный препарат обладает следующими свойствами:
    • высоким сродством к Н1 рецепторам;
    • низким уровнем метаболизма;
    • наличием дополнительного, возможно, независимого от действия на Н1 рецепторы противоаллергического эффекта;

    Это вещество в малой степени связывается с серотониновыми, допаминовыми и адренорецепторами. Цетиризин почти не проникает через гематоэнцефалический барьер. Данные свойства препарата позволяют назначать его больным, для которых даже незначительное угнетение активности ЦНС нежелательно. 70% цетиризина элиминируется почками в неизмененном виде в течение 72 ч. Период полувыведения препарата составляет 10 ч у взрослых и 7 ч у детей, при хронической почечной недостаточности он может увеличиваться до 17 ч. Длительный период выведения позволяет назначать препарат 1 раз в сутки, что позволяет достигнуть комплаентности больного. Цетиризин не ингибирует систему цитохрома Р450. Цетиризин блокирует кожный ответ на фактор, активирующий тромбоциты, важный медиатор хемотаксиса в поздней фазе иммунного ответа и снижает гистохимическое образование морфологического элемента [6].
    Цель настоящего исследования заключалась в оценке клинической эффективности и безопасности препарата цетиризина дигидрохлорида на примере Цетрина® (Dr. Reddys Laboratories Ltd.) у больных АтД.
    Настоящее исследование проведено на базе отделения аллергии и иммунопатологии кожи ГНЦ «Институт иммунологии ФМБА России».
    Материалы и методы
    В исследование включено 54 больных АтД в возрасте от 18 до 38 лет. Длительность течения АтД составляла от 2 до 32 лет.
    Критерии включения пациентов с АтД в исследование:
    1. Установленный диагноз АтД в соответствии с критериями Hanifin, Rajka [7]. Тяжесть течения оценивалась в баллах с определением индекса SCORAD (Severity scoring of atopic dermatitis) [8] до и после окончания курса лечения. При величине индекса SCORAD от 0 до 20 течение АтД рассматривалось как легкое, от 20 до 40 баллов – как среднетяжелое, более 40 баллов – как тяжелое;
    2. Возраст больных от 18 до 50 лет;
    3. Отсутствие противопоказаний к приему препарата внутрь в соответствии с инструкцией по применению препарата;
    4. Исключение применения других антигистаминных препаратов в течение периода исследования;

    Больные АтД были разделены на 3 группы: 1-я группа (n=12) с тяжелым течением заболевания, 2 -я группа (n=34) со средней степенью тяжести АтД и 3-я группа с легким течением АтД (n=8). Среднее значение индекса SCORAD в 1-й группе до лечения составило 45,5 баллов, во 2-й группе – 34,2, в 3-й группе – 18,9. Отдельно проводилась оценка состояния пациентов по симптому кожного зуда, а также по индексу тяжести респираторных симптомов аллергии. Выраженность этих симптомов оценивалась в баллах от 0 до 3 по следующей шкале: 0 – симптомы отсутствуют, 1 – симптомы выражены слабо, 2 – симптомы выражены умеренно, 3 – симптомы выражены сильно.
    Всем больным с АтД было проведено общеклиническое обследование, направленное на выявление сопутствующей патологии и аллергологическое обследование с целью исключения или подтверждения атопии, которое включало в себя определение общего IgE в сыворотке крови, кожные тесты, а также лабораторное определение аллерген-специфических IgE к ингаляционным аллергенам (по показаниям). У 46 больных с АтД были выявлены сопутствующие респираторные проявления атопии – атопическая бронхиальная астма – у 8 больных; аллергический риноконъюнктивит – у 38 больных. У всех пациентов была выявлена сенсибилизация к различным группам аллергенов.
    Длительность курса лечения цетиризином составляла 14 дней. Больные принимали препарат по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день независимо от степени выраженности клинических симптомов на момент приема.
    Все больные АтД также получали местную базисную терапию: наружные ГКС, увлажняющие средства, а также симптоматическую терапию по поводу выявленной сопутствующей патологии.
    Пациенты были инструктированы по алгоритму применения препарата и необходимости проведения самостоятельной оценки самочувствия. За период исследования учитывались симптомы и жалобы пациента до начала лечения, на 7-й день лечения и на 14-й день лечения. Каждый пациент регистрировал динамику симптомов своего заболевания в дневнике самонаблюдения. Врач-исследователь детально оценивал выраженность клинических симптомов и нежелательные явления, определяя их возможную связь с приемом цетиризина.
    Всем больным в процессе исследования проводились контрольные анализы крови и другие методы диагностики при необходимости.
    Данные фиксировались в амбулаторной или стационарной карте больного. Субъективная оценка состояния сопоставлялась с объективной оценкой врача-исследователя.
    Результаты исследования обработаны и сравнены статистически с использованием методов параметрической статистики: проводилось вычисление t критерия Стьюдента для зависимых групп и методов непараметрической статистики – критерий Вилкококсона для парных сравнений с использованием пакета прикладных программ «Statistica 6,0». Различия считались достоверными при р<0,05.
    Результаты и обсуждение
    Все 54 больных, включенных в исследование, получили полный курс лечения в течение 14 дней. Больные, применявшие цетиризин, отметили значительное уменьшение зуда кожи и воспалительных явлений: на 7-й день лечения значительно уменьшился кожный зуд и количество высыпаний на коже у 36 больных (66,7 от степени тяжести течения АтД, улучшился сон по сравнению с исходным состоянием. На 14-й день лечения положительный эффект отмечен у большинства больных. На рис. 1 и 2 представлена динамика средних значений индекса симптома кожного зуда и индекса SCORAD. Как видно среднее значение индекса SCORAD у больных с тяжелым течением АтД исходно составляло 45,5 баллов, уже через 7 дней лечения его значение снизилось до 36,6 баллов, а через 14 дней зафиксировано уменьшение среднего значения данного индекса до 22,1 баллов. В группе 2 исходное значение индекса SCORAD –34,2, через 7 дней – 26,5, через 14 дней – 17,1. В группе 3 среднее значение индекса SCORAD до лечения составляло 18,9, через 7 дней – 16,4, через 14 дней – 14 баллов.
    Динамика тяжести симптомов кожного зуда
    Рис. 1. Динамика тяжести симптомов кожного зуда у больных АтД при применении цетиризина
    * различия достоверны по сравнению с оценкой до начала лечения (p<0,05)
    Динамика индекса SCORAD
    Рис. 2. Динамика индекса SCORAD у больных АтД при применении цетиризина
    * различия достоверны по сравнению с оценкой до начала лечения (p<0,05)
    При оценке динамики индекса кожного зуда у больных с тяжелым течением АтД (1-я группа) среднее значение данного индекса до включения в схему лечения цетиризина составляло 2,5 баллов, уже через 7 дней отмечено его уменьшение до 2,1 балла, а через 14 дней среднее значение данного показателя уменьшилось и составило 1,6 балла. У больных со средней степенью тяжести АтД (2-я группа) исходное значение данного индекса составляло 2,0 балла, через 7 дней – 1,1 балла, а через 14 дней – 0,9 балла. В 3-й группе значение данного показателя до лечения составляло 1,8 балла, через 7 дней 1,7 балла, через 14 дней – 0,6 балла. Таким образом, уменьшение интенсивности кожного зуда зарегистрировано у большинства больных АтД независимо от степени тяжести заболевания.
    При оценке влияния проводимой терапии на проявления сопутствующих респираторных проявлений аллергии показано уменьшение индекса респираторных симптомов аллергии. Его среднее значение в общей группе исследуемых больных АтД с различной степенью тяжести (n=54) до лечения составляло 2,1, через 7 дней 1,8, а через 14 дней отмечено уменьшение среднего значения данного показателя до 1,1 (рис. 3).
    Динамика индекса сопутствующих респираторных симптомов аллергии
    Рис. 3. Динамика индекса сопутствующих респираторных симптомов аллергии в общей группе больных АтД при лечении цетиризином (n=54)
    Полученные данные позволяют сделать вывод о достаточной терапевтической эффективности цетиризина на примере Цетрина® при АтД. Препарат эффективно уменьшал зуд, интенсивность высыпаний, а также значительно снижал выраженность сопутствующих респираторных симптомов у больных с АтД.
    У 6 больных с АтД, получавших препарат, наблюдался очень слабый седативный эффект, не потребовавший прекращения лечения. У 3 больных с наличием сопутствующей патологии ЖКТ отмечено незначительное появление сухости во рту, чувства тяжести в эпигастрии, но при дальнейшем приеме препарата данные симптомы не возобновлялись. Общее состояние всех больных оставалось удовлетворительным.
    Таким образом, применение цетиризина, блокатора Н1-гистаминовых рецепторов 2-го поколения, в комплексном лечении больных с АтД значительно повышает эффективность и сокращает сроки лечения таких пациентов.
    Литература
    1. Российский национальный согласительный документ по атопическому дерматиту. Под ред. Р.М. Хаитова, А.А. Кубановой. Атопический дерматит: рекомендации для практических врачей. М., Фармарус Принт., 2002, 192 с.
    2. Феденко Е.С. Симптом кожного зуда при атопическом дерматите. Рос. Аллергол. Жур. 2004, № 1, с. 42-47.
    3. Гущин И.С. Холинергическая система и особенности фармакологического вмешательства в нее некоторых антагонистов Н1-рецепторов. Рос. Аллергол. Жур. 2005, № 6, с. 3-16.
    4. Dunford P.J, Williams K.N., Desai P.J. Histamine H4 receptor antagonists are superior to traditional antihistamines in the attenuation of experimental pruritus. J. Allergy Clin. Immunol. 2006, v.119, p. 1622-1634.
    5. Klein P.A., Clark R.A. An evidence_based review of the efficacy of antihistamines in relieving pruritus in atopic dermatitis. Arch. Dermatol. 1999, v. 135, p. 1522-1525.
    6. Diepgen T.L. Long_term treatment with cetirizine of infants with atopic dermatitis: a multi_country, double_blind, randomized, placebo_controlled trial (the ETAC trial) over 18 months. Pediatr Allergy Immunolog. 2002, v. 13 (4), p. 278-286.
    7. Hanifin J., Rajka G. Diagnostic features of atopic dermatitis. Acta Derm. Venerol. (Stockh). 1980, v. 114 (Suppl), p. 44-47.
    8. Stadler J.F., Taieb A. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD index. Consensus report of the European task force on atopic dermatitis. Dermatology. 1993, v. 186, p. 23-31.