Аллергический ринит. Проблемы ведения пациентов.

Никифорова Г.Н.,¹ Федоскова Т.Г.,² Свистушкин В.М.¹ 

¹Кафедра болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

(зав. кафедрой профессор Свистушкин В.М.)

²Кафедра аллергологии Государственного научного центра "Институт иммунологии" Федерального медико-биологического агентства России. 

ALLERGIC RHINITIS. CHALLENGES OF PATIENTS CARE.

Nikiforova G.N.,¹ Fedoskova T.G.,² Svistushkin V.M.¹ 

¹Ear, Nose and Throat Department of the First Moscow Medical State University (Sechenov University)

(Chairman of ENT department professor Svistushkin V.M.)

² Department of Allergology of the State Scientific Center "Institute of Immunology" Federal Medical and Biological Agency of Russia.

Резюме. В статье рассматриваются особенности ведения пациентов с аллергическим ринитом. Аллергический ринит (АР) - заболевание, которое характеризуется IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа, развивающимся после контакта с аллергеном. Поздняя диагностика АР является наиболее распространённой проблемой пациентов, что обусловлено целым рядом аспектов – низкой обращаемостью на фоне не тяжёлого течения заболевания, не распознаванием аллергической симптоматики врачами первичного звена, отсутствием возможности проведения специфической аллергодиагностики в большинстве поликлиник. Также в статье описаны схемы лечения и место препаратов, обладающих противовоспалительным и антигистаминным эффектом в лечении данной патологии.


Abstract. The article describes the challenges of managing patients with allergic rhinitis. Allergic rhinitis (AR) is a disease that characterized by IgE-mediated inflammation of the nasal mucosa developing after contact with the allergen.  Histamine (β-imidazolylethylamine) is one of the main mediators of allergy. The late diagnosis of AR is the most common problem among patients, which is due to a number of aspects - low appealability on the background of a mild illness, no recognition of allergic symptoms by primary care doctors, lack of possibility to conduct specific allergodiagnostics in most of polyclinics. In addition, the article describes treatment regimens and the place of drugs with anti-inflammatory and antihistamine effect, in the treatment of this disease.

Неадекватная реакция человеческого организма на определённые факторы окружающей среды известна со времён Древнего Египта. Первые сведения о симптомах аллергического ринита (АР) на заре нашей эры были приведены римским врачом Галеном. В течение многих веков упоминания о данном заболевании были единичными, подробно «сенной насморк» был описан только в начале XIX столетия как казуистическое страдание. За последние несколько десятилетий АР значительно изменился. Ранее редкая, легко протекающая патология, в наше время развивается почти у четверти населения земного шара, в ряде случаев представляя собой серьёзное, трудно контролируемое заболевание с высоким уровнем коморбидности. Аллергические процессы в полости носа на современном этапе представляют собой глобальную проблему здравоохранения, по самым консервативным подсчётам, АР в мире страдает 25 - 35% населения, распространённость данного заболевания в последние несколько десятилетий значительно увеличилась и сохраняет тенденцию к росту, особенно в детском возрасте. Несмотря на пристальное внимание врачей различных специальностей к проблеме АР и успехи медицины в диагностике и лечении пациентов с данной патологией, существует ряд аспектов и вопросов, разрешение которых необходимо для повышения эффективности ведения больных АР [1, 2, 3, 4].

Развитие ринита может вызвать повреждающее воздействие на слизистую оболочку полости носа различных агентов, в том числе инфекционной и неинфекционной природы, а также эндогенных субстанций. Характерными признаками любого ринита являются назальная обструкция, ринорея, чихание или ощущение зуда в носу. В некоторых случаях могут иметь место утомляемость, нарушение обоняния, головная боль, нарушения сна, глазные симптомы и некоторые другие проявления. Диагноз хронического ринита предполагает наличие ежедневно в течение более часа не менее двух назальных симптомов на протяжении 3х месяцев. Часто причина возникновения ринита не совсем понятна, что затрудняет его идентификацию. Аллергический ринит от других видов воспалительных процессов в полости носа отличается активным участием иммунной системы в развитии патологического очага [1, 2, 3, 4, 5].

Что же такое аллергический ринит? Несмотря на общие проявления с другими видами ринита, аллергический насморк имеет целый ряд особенностей. Для формирования аллергического процесса необходима аллерген-специфическая повышенная чувствительность организма к веществам различной природы - антигенам, в основе которой лежит иммунологически опосредованная реакция воспаления, развивающаяся после контакта с аллергеном. У пациентов с АР отмечается сенсибилизация иммунной системы организма к определённым поллютантам окружающей среды, контакт с которыми не вызывает проблем у большинства людей. Иммунная система реагирует на аллерген, высвобождая гистамин и другие химические медиаторы, которые обусловливают развитие патологических проявлений в полости носа и некоторых других органах. АР – это следствие нарушения баланса Th1/Th2 в сторону преобладания Тh2-ответа на экспозицию аллергена. Аллергическое воспаление – это каскадный процесс, который протекает с участием нескольких типов клеток и медиаторов. Лимфоциты и секретируемые ими антитела - иммуноглобулины класса G и Е (IgG и IgE) являются основными единицами иммунной системы, распознающими антигены. При развитии аллергической реакции отмечается стойкая гиперпродукция и резкое усиление активности IgE и выделение IgE как результат взаимодействия при участии интерлейкинов между В- и Т-клетками, мастоцитами и базофилами [1, 2, 3, 6, 7]. Эффекторными клеточными элементами при аллергическом воспалении являются циркулирующие лейкоциты, а также клетки, фиксированные в тканях – мастоциты, макрофаги, лимфоциты, гранулоциты (эозинофилы, базофилы и нейтрофилы) и тромбоциты. Тучные клетки имеют ведущее значение для ранней стадии воспаления, они продуцируют цитокины, которые участвуют в поддержании хронического аллергического воспаления. Эозинофилы являются важным источником цитокинов в позднюю стадию аллергического воспаления. Выделенные цитокины (фактор некроза опухоли ФНО-α, интерлейкины Il-1β, 3, 4, 5, 6, 8, 13, фактор активации тромбоцитов ФАТ и некоторые другие) вместе с гистамином (β-имидазолилэтиламин), одним из основных медиаторов аллергии, способствуют дальнейшей адгезии, пролиферации и дифференциации активированных клеток. Гистамин высвобождается во время ранней фазы аллергической реакции преимущественно из тучных клеток, во время поздней фазы – из базофилов [3, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

На ранней стадии происходит повышение сосудистой проницаемости, сокращение гладкой мускулатуры, увеличение продукции слизи, стимуляция нервных окончаний. На поздней стадии - привлечение и активация эозинофилов, базофилов, нейтрофилов, моноцитов, лимфоцитов, секреция их медиаторов, гиперреактивность тканей и поддержание обострения. В дальнейшем у больных АР формируется неспецифическая гиперреактивность слизистой оболочки носа, выражающаяся в повышенной чувствительности к разнообразным неспецифическим раздражающим воздействиям. Проявление симптомов аллергических заболеваний обусловлено в основном физиологическими эффектами гистамина, реализуемыми посредством Н1-гистаминовых рецепторов [3, 10, 11, 12, 13].

Аллергическое воспаление, возникшее в слизистой носа после контакта с аллергеном, может сохраняться длительное время после воздействия последнего - согласно положению ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) концепция «минимального персистирующего воспаления». Симптомы АР носят обратимый характер и могут исчезнуть после прекращения экспозиции аллергенов или в результате лечения [1, 3, 6, 7, 8, 9, 10, 11].

Классическая классификация рассматривает сезонный (САР), круглогодичный (КАР) и профессиональный (ПАР) аллергический ринит. В документе ARIA АР подразделяется на интермиттирующий и персистирующий в зависимости от продолжительности симптомов заболевания. Необходимость разработки классификации ARIA обусловлена трудностями дифференциальной диагностики КАР и САР при сенсибилизации пациентов к круглогодичным и сезонным аллергенам, длительностью контакта больных с некоторыми пыльцевыми аллергенами, а также вариабельностью контакта с бытовыми аллергенами в течение года. В литературе описан локальный аллергический ринит (ЛАР), который характеризуется типичными клиническими симптомами и данными анамнеза, но у таких пациентов отмечаются отрицательные результаты кожных проб и отсутствие специфических IgE в сыворотке крови. Считается, что в основе патогенеза ЛАР лежит гиперпродукция IgE-антител только в слизистой оболочке полости носа к круглогодичным и сезонным аллергенам. В последнее десятилетие появилась концепция фенотипирования и эндотипирования ринита - определение подтипов болезни на основе соответственно клинического проявления и патофизиологии. Традиционно выделяют три основных клинических фенотипа ринита - аллергический, инфекционный и неаллергический/неинфекционный. Фенотипы и эндотипы ринита являются динамическими, перекрывающимися и могут развиваться друг в друга, тем самым затрудняя диагностику, однако только такой подход может привести к стратифицированной и персонализированной медицинской тактике. Классификация форм АР на основе фенотипов и эндотипов способствует их идентификации и предоставляет обновленные, основанные на фактических данных рекомендации для врачей. Данная концепция является совместной инициативой Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии и Американской академии аллергии, астмы и иммунологии (проект PRACTALL). В этом документе описаны фенотипы и эндотипы ринита, а также представлены и обсуждены методы диагностики и лечения ринита применительно к особенностям заболевания. Рассматривая эффективность лекарственных препаратов для лечения больных АР с позиций доказательной медицины и различные способы их применения (пероральный или топический), пациент может активно участвовать в выборе терапии, в том числе и аллерген-специфической иммунотерапии (АСИТ) после получения от врача и адекватного восприятия необходимой медицинской информации [1, 2, 3, 4, 5, 14, 15, 16].

Несомненно, влияние патологических процессов в полости носа на ряд органов и систем. Слизистая оболочка всех отделов респираторного тракта имеет общие структурные и функциональные особенности, что обусловливает сходную восприимчивость к инфекционным агентам и аэроаллергенам. Слизистая оболочка полости носа обладает многочисленными рефлекторными связями с другими органами и системами организма, что обусловливает негативное воздействие на них интраназальных патологических процессов. В научной литературе описаны рино-пульмонологический, рино-кардиальный, рино-церебральный и рино-васкулярный этиопатогенетические рефлексы. АР может быть предрасполагающим фактором для формирования тяжелых, нередко обусловливающих развитие стойкой нетрудоспособности заболеваний. Воспаление слизистой оболочки носа является причиной нарушения носового дыхания и приводит к попаданию в нижние отделы дыхательных путей большего количества поллютантов и усилению их воздействия на респираторный эпителий. 

Клиническая картина АР на современном этапе изменяется с преобладанием тяжелых и смешанных форм. На фоне усиления тяжести заболевания сегодня все чаще отмечаются устойчивые к терапии фенотипы. Тяжелый АР, недостаточно контролируемый при применении адекватной (эффективной, безопасной и приемлемой с точки зрения принципов современных руководств) фармакологической терапии, рассматривают как тяжелую хроническую болезнь верхних дыхательных путей (severe chronic upper airway disease — SCUAD). Как правило, это пациенты со значительно нарушенным качеством жизни, сна, социального функционирования, обучения и трудоспособности, нередко – с высокой коморбидностью. Известно, что АР является мощным предиктором астмы, а также значительное влияние данного заболевания на течение риносинусита, конъюнктивита, среднего отита, бронхита и другой респираторной патологии. В связи с этим важной задачей является контроль клинических проявлений у больных АР и профилактика осложнений [1, 2, 4, 16, 17]

Как диагностируется аллергический ринит? Как правило, обследование пациентов предполагает проведение нескольких этапов диагностического поиска. Первый этап – анамнестический (в том числе генеологический) – тщательно выясняются жалобы и история заболевания и жизни пациента. На втором этапе - клиническом - проводится физикальный осмотр, стандартный оториноларингологический осмотр, эндоскопия полости носа, по показаниям - функционально-диагностическое и рентгенологическое исследование, включая компьютерную томографию. Третий этап – цитологическое исследование секрета полости носа. Данные этапы обычно осуществляются оториноларингологом. Четвёртый этап – аллерголог осуществляет постановку кожных проб (скарификационным методом или «Prick-test»). Для подтверждения результатов кожного тестирования, возможно проведение внутриносового провокационного теста с теми аллергенами, на которые получена положительная реакция. Пятый этап – исследование периферической крови, уровня общего и специфического IgE в сыворотке крови. Возможно использование и других способов диагностики - например тест на радиоаллергеносорбент (RAST). Этот тест идентифицирует антитела к аллергенам в крови, то есть выявляют причинный фактор [1, 2, 3, 4, 5, 14, 15, 16]. К сожалению, поздняя диагностика АР является наиболее распространённой проблемой таких пациентов, что обусловлено целым рядом аспектов – низкой обращаемостью на фоне нетяжёлого течения заболевания, не распознаванием аллергической симптоматики врачами первичного звена, отсутствием возможности проведения специфической аллергодиагностики в большинстве поликлиник. 

Как предотвратить аллергический ринит? Оптимально - избегать контакта с триггерами. К сожалению, многие аллергены распространяются в воздушной среде, поэтому полностью исключить соприкосновение с причинными факторами больным АР во многих случаях не представляется возможным. Когда элиминация ангигенов невозможна и профилактических мер недостаточно, необходимо проведение лечебных мероприятий.

Как и кто должен лечить больных аллергическим ринитом? Конечно в идеальном случае в ведении таких пациентов должны принимать участие аллерголог и оториноларинголог. Последний может детально осмотреть полость носа и провести инструментальное обследование, особенно это актуально при развитии смешанных форм ринитов и наличии регионарных коморбидных процессов. Необходимо учитывать отсутствие достаточного количества аллергологов поликлинического звена с учётом реального числа больных с аллергической патологией, в связи с чем основная часть таких пациентов наблюдается врачами различных специальностей. Обязательным участие аллерголога является в выявлении причинного аллергена, в лечении больных тяжелым, недостаточно контролируемым на фоне адекватной терапии АР, кроме того, только аллерголог может определять показания и проводить аллерген-специфическую иммунотерапию. 

Основные принципы терапии пациентов с АР - патогенетический подход, комплексность, этапность (ступенчатость) в проведении лечения и предупреждение возникновения заболевания. Роль и место различных методов лечения должны определяться эффективностью их воздействия на отдельные симптомы и на заболевание в целом, риском развития побочных эффектов и осложнений и стоимостью курса лечения. Рекомендации АRIA – АР и его влияние на бронхиальную астму по лечению больных аллергическим ринитом и алгоритм ступенчатой терапии представлены на рисунках 1 и 2 [1, 2, 5, 17].

Рис.1. ARIA Guidelines: Рекомендации по лечению аллергического ринита.

 

Рис.2. Схема ступенчатой терапии аллергического ринита [5].

Так как гистамин – обязательный и один из основных медиаторов аллергических проявлений, препаратами №1 в терапии больных АР являются антигистаминные препараты (АГП) или Н1-гистаминоблокаторы. В целом АГП рекомендуются при различных вариантах АР вне зависимости от выраженности и продолжительности симптоматики. С их помощью можно контролировать многие симптомы АР, но они обладают небольшой эффективностью в отношении назальной обструкции. Наиболее эффективному достижению контроля над симптомами АР способствует ступенчатая терапия, в основе которой лежит принцип увеличения объема терапии/переходе на ступень вверх (step up) при отсутствии контроля симптомов АР и снижении объема терапии/переходе на ступень вниз (step down) в случае достижения и поддержания контролясимптомов АР [1, 2, 12, 13, 17, 20, 21, 22, 23].

В арсенале врачей в настоящее время имеется большое количество различных АГП. Согласно классификации, принятой Европейской академией аллергологов и клинических иммунологов все АГП подразделяются на 2 поколения в зависимости от их влияния на ЦНС. Достоинствами АГП I поколения (хлоропирамин (Супрастин), клемастин (Тавегил), мебгидролин (Диазолин) и др.), является определённая эффективность, наличие инъекционных форм, а также противорвотный и противотревожный эффект, поэтому их актуальность остается в рамках скорой помощи. Применение АГП I поколения ограничивается их седативными и антихолинергическими эффектами, также их существенным недостатком является короткий период полувыведения, отсутствие противовоспалительного действия, сонливость, головокружение, нарушение координации, к ним быстро развивается привыкание (тахифилаксия), и уже через неделю требуется изменение формата лечения. Важно помнить, что АГП I поколения обладают М-холинолитическим эффектом, а, следовательно, вызывают сухость слизистых оболочек и ухудшают отхождение и без того вязкой мокроты, поэтому нежелательны для пациентов с поллинозом, обструктивным бронхитом. АГП I поколения нельзя использовать у больных БА (так как, увеличивая вязкость мокроты, они усиливают обструкцию бронхов, ухудшая тем самым течение заболевания) и у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (поскольку некоторые АГП І поколения вызывают удлинение интервала QT). Вследствие изложенного эта группа АГП не рекомендуется для лечения АР. 

Международными согласительными документами для лечения АР рекомендуются АГП II поколения. Препараты этой группы последнего поколения не только блокируют Н1-гистаминовые рецепторы, но и подавляют продукцию гистамина и других медиаторов поздней фазы аллергического ответа, с чем связано их противовоспалительное действие. Эти и другие фармакокинетические преимущества современных АГП (высокая степень сродства к Н1-рецепторам, быстро наступающий и длительный эффект, отсутствие тахифилаксии, высокий профиль безопасности) обусловливают предпочтение их другим лекарственным средствам. [1, 17, 19, 22, 23, 24, 25, 26].

Самым удачным вариантом АГП II поколения являются препараты, не метаболизируемые в печени, эффективность которых не зависит от сопутствующей терапии, а максимальная концентрация достигается в кратчайшие сроки, что обеспечивает быстрое начало действия. Особое место в этой группе занимает молекула цетиризин, наряду со всеми преимуществами не седативных антигистаминов, демонстрирует свойства, выделяющие его из ряда препаратов нового поколения и обеспечивающие его высокую клиническую эффективность и безопасность. В дополнение к антигистаминному эффекту цетиризин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций - в дозе 10 мг 1 раз в день ингибирует позднюю фазу агрегации эозинофилов в коже и конъюнктиве пациентов, имеющих аллергические реакции. Цетиризин предупреждает развитие и облегчает течение аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным действием. Противовоспалительный эффект цетиризина обусловлен способностью ингибировать хемотаксис эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов. Таким образом, в поздней фазе аллергической реакции он задерживает высвобождение гистамина и миграцию эозинофильных гранулоцитов и облегчает позднюю фазу аллергической реакции. Более того, он уменьшает экспрессию молекул адгезии на мембраны эозинофильных и эпителиальных клеток и ингибирует IgE-зависимую активацию тромбоцитов (PAF) и высвобождение цитотоксичных посредников. Сродство к Н1-рецепторам у цетиризина сопоставима с таковой у астемизола, терфенадина и гидроксизина и выше, чем у лоратадина. Однако специфичность связывания Н1-рецепторов у цетиризина очень высока, даже в высоких концентрациях он не оказывает антисеротонинового и антидопаминового действия. В терапевтических дозах цетиризин не вызывает седативного эффекта. Среди АГП II поколения цетиризин и его изомер левоцетиризин, обладают наименьшим сродством к М-холинорецепторам, а значит, практически полным отсутствием холинолитического действия [23, 24, 25, 26, 27].

Цетиризин на 93% связывается с белками плазмы крови и имеет низкий среди АГП объем распределения – Vd=0,5 л/кг («идеальным» является объем распределения от 0,1 до 0,6 л/кг) (таблица 1). Объем распределения свидетельствует о преимущественной локализации препарата в плазме, межклеточном пространстве или внутри клеток. Чем этот показатель выше, тем больше препарата поступает в ткани и внутрь клеток. При малом объеме распределения, препарат преимущественно находится в сосудистом русле. Для АГП локализация в кровотоке является оптимальной – именно здесь находятся основные клетки-мишени (иммунокомпетентные клетки крови и эндотелий сосудов). Бо´льшая часть принятой дозы препарата (2/3) выводится почками в неизмененном виде, около 10% - через кишечник [23, 24, 25, 26, 27].


Таблица 1. Объем распределения у АГП II поколения.

Действующее вещество
Объем распределения (литр/кг)
Цетиризин
0,5
Фексофенадин
5,4 – 5,8
Дезлоратадин
49
Эбастин
100
Лоратадин
119


Антигистаминное действие начинает развиваться значительно раньше у препаратов, не требующих предварительной активации в печени. Цетиризин обеспечивает быстрый антигистаминный эффект по сравнению с большинством других Н1-гистаминоблокаторов (таблица 2). Начало эффекта у половины пациентов после разового приема уже через 20 мин, а продолжительность более 24 ч и после прекращения лечения сохраняется до 3 суток. На фоне курсового лечения толерантность к антигистаминному действию цетиризина не развивается. 

Таблица 2. Скорость наступления эффекта АГП II поколения.

Действующее вещество
Начало эффекта после приема препарата, мин
Время достижения максимальной концентрации T Cmax, Ч
Цетиризин
20
1,0
Лоратадин
30
Активный метаболит – 2,5
Дезлоратадин
30
2,0 – 6,0 (в среднем 3,0)
Фексофенадин
60
2,6
Эбастин
60
Активный метаболит – 2,6 - 4,0


Цетиризин имеет достаточную доказательную базу, с данным препаратом проведено наибольшее количество клинических исследований. По данным литературы цетиризин является своеобразным эталоном противогистаминного и противоаллергического действия, используемым для сравнения при разработке новейших противоаллергических средств. Для пациентов, которые плохо отвечают на терапевтическое действие других антигистаминных средств, предпочтителен именно цетиризин. Большинство врачей при выборе АГП отдают предпочтение цетиризину [27, 28].

Оптимальные терапевтические свойства и высокая безопасность цетиризина способствовали появлению и использованию в клинической практике значительного количества дженерических препаратов. В этом аспекте внимание аллергологов и оториноларинголлогов привлекает цетиризин производства международной фармацевтической компании «Dr. Reddy’s Laboratories Ltd.» - Цетрин® - препарат с серьёзной собственной доказательной базой и большой историей применения в России. В исследовании усреднённой динамики концентрации цетиризина после приёма оригинального препарата и препарата Цетрин® была продемонстрирована его биоэквивалентность оригинальной форме [29]. Цетрин® одобрен FDA и размещен в «Orange Book» (Оранжевой книге). Высокая терапевтическая эффективность и безопасность препарата Цетрин® показана на большом клиническом материале у пациентов с различными формами аллергического ринита, крапивнице, атопическом дерматите. Препарат практически не вызывает сонливости, не увеличивает вязкости бронхиального секрета, проявляет высокую эффективность при АР, как сезонном (интермитирующем), так и круглогодичном (персистирующем), что убедительно подтверждено результатами клинических исследований. На фоне приема препарата Цетрин® уже к 5–7-му дню терапии наблюдалось значительное улучшение состояния больных и подавление всех симптомов ринита. Цетрин® в большей степени подавлял чихание, зуд, выделения слизи и в меньшей – заложенность носа, при этом он также уменьшал глазные симптомы: зуд и покраснение конъюнктив, слезотечение. Результаты исследования продемонстрировали положительное влияние препарата Цетрин® у больных КАР в сочетании с бронхиальной астмой не только на назальные проявления, но и на бронхообструкцию, а в комплексном лечении пациентов с острой респираторной вирусной инфекции на фоне АР на фоне использования данного АГП уменьшалась выраженность симптомов заболевания, ускорялось выздоровление и снижался риск развития осложнений [30, 31, 32, 33, 34].

Цетрин® широко применяется у взрослых и детей с 6 лет (в виде таблеток по 10мг). Показаниями к применению у больных с патологией полости носа являются круглогодичный и сезонный АР, в том числе поллиноз (сенная лихорадка). Длительность применения препарата определяется врачом в зависимости от особенностей пациента и характера заболевания. Кроме патологии полости носа, показаниями к применению препарата Цетрин®, в отличие от большинства других антигистаминных препаратов, являются также аллергический конъюнктивит, крапивница, в том числе хроническая идиопатическая, зудящие аллергические дерматозы (атопический дерматит, нейродермит), ангионевротический отек (отек Квинке) [35]. Несомненным достоинством препарата Цетрин® является доступная стоимость, обеспечивающая возможность его применения различными слоями населения, в том числе длительными курсами.

Таким образом, идеальный подход к лечению пациентов с аллергическим ринитом должен быть индивидуализирован, с особым вниманием к идентификации и исключении триггеров во всех случаях АР. Ответственным практикующим врачам необходимо адекватно оценить соотношение выгод и рисков при выборе той или иной фармакотерапии, прежде чем решить, что назначать своим пациентам. Современная фармакотерапия АР, рекомендованная международными согласительными документами, является высокоэффективной, безопасной и имеет четкий алгоритм действий, соблюдение которого может позволить избежать проблем ведения пациентов. Использование в лечении АР современных АГП последнего поколения позволяют повысить эффективность терапии, предупредить развитие осложнений и хронизацию заболевания и тем самым, сократить экономические затраты. Вооружившись знаниями о современных подходах к диагностике и лечению АР, убедив больного в необходимости лечения на практике, врач сможет гарантировать ему контроль над симптомами заболевания, обеспечив тем самым пациенту высокое качество жизни.



Список литературы.

  1. Bousquet J., Khaltaev N., Cruz A.A., Denburg J., Fokkens W.J., Togias A. et al. World Health Organization; GA(2)LEN; AllerGen. Allergic rhinitis and its impact on asthma. // Allergy. – 2008. - 63(Suppl. 86). - 8-160.
  2. Bousquet J. et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma. // J Allergy Clin Immunol. – 2001. - 108 (5 suppl). - S147.
  3. Min Y.G. The pathophysiology, diagnosis and treatment of allergic rhinitis. // Allergy Asthma Immunol Res. – 2010. – 2. - 65-76.
  4. Лусс Л.В., Зубербир T, Феденко Е.С., Горячкина Л.А. Конференция «Актуальные вопросы диагностики и лечения аллергических заболеваний». Consilium Medicum. Экстравыпуск. 2017, 31 марта; с. 3-7.
  5. Бодня О.С. Фенотипы ринита: дифференциальный диагноз. // Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. – 2016. - 1 (6). – 50-62.
  6. Okayama Y., Kawakami T. Development, migration, and survival of mast cells. // Immunol Res. – 2006. – 34. - 97-115.
  7. Prussin C., Metcalfe D.D. IgE, mast cells, basophils, and eosinophils. // J Allergy Clin Immunol. – 2003. - 111(Suppl 2). – S.486-94.
  8. Amin K. The role of mast cells in allergic inflammation. // Respir Med. – 2012. – 106. - 9-14.
  9. Bradding P., Roberts J.A., Britten K.M., Montefort S., Djukanovic R., Mueller R. et al. Interleukin-4, -5, and -6 and tumor necrosis factor-alpha in normal and asthmatic airways: evidence for the human mast cell as a source of these cytokines. // Am J Respir Cell Mol Bio. – l. - 1994. – 10. - 471-80.
  10. Bradding P. The role of the mast cell in asthma: a reassessment. // Curr Opin Allergy Clin Immuno. – 2003. – 3. - 45-50.
  11. Lee N.A., Gelfand E.W., Lee J.J. Pulmonary T-cells and eosinophils: conspirators or independent triggers of allergic respiratory pathology? // J Allergy Clin Immunol. – 2001. – 107. - 945-57.
  12. Гущин И.С. Разнообразие противоаллергического действия цетиризина. // Рос. аллергол. журн. - 2006. - № 4. - C. 33-44.
  13. Курбачева О.М., Ильина Н.И., Сидоренко И.В., Захаржевская Т.В. и соавт. Современные антигистаминные препараты в лечении персистирующего аллергического ринита. // Consilium Medicum. - Т.10. - № 3. - С. 104- 106.
  14. Papadopoulos N.G., Bernstein J.A., Demoly P. et al. Phenotypes and endotypes of rhinitis and their impact on management: a PRACTALL report // Allergy. 2015. - Vol. 70. - № 5. - P. 474–494.
  15. Powe D.G., Jagger C., Kleinjan A. et al. ‘Entopy’: localized mucosal allergic disease in the absence of systemic responses for atopy // Clin. Exp. Allergy. - 2003. - Vol. 33. - № 10. - P. 1374–1379.
  16. Рязанцев С.В. Аллергический ринит – этиология, патогенез, особенности фармакотерапии. // Методические рекомендации. – Санкт-Петербург. – 2006. – 28 с.
  17. Ненашева Н.М. Достижение контроля аллергического ринита с помощью ступенчатой терапии. // Эффективная фармакотерапия. - 2015. - Выпуск 29. - Пульмонология и оториноларингология. - № 1. - С. 14-22.
  18. Попов Т.А., Думитреску Д., Бочварова А. и соавт. Сравнение результатов действия препаратов левоцетиризина и дезлоратадина на гистамин-индуцированную кожную реакцию в виде аллергической папулы и гиперемии в условиях in vivo. // Рос. аллергол. журн. - 2008. - № 2. - С. 73-77.
  19. Church D.S., Church M.K. Pharmacology of antihistamines. // World Allergy Organ J. – 2011. - 4(3 suppl). – S.22–S27.
  20. Себекина О.В., Ненашева Н.М. Применение нового антигистаминного препарата в лечении аллергического ринита. // Consilium Medicum. – 2018. – 03. - 67-72.
  21. Bachert C. A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment of nasal congestion in patients with allergic rhinitis. // Clin Ther. – 2009. – 31. - 921-44.
  22. Терехова Е.П. Современные методы лечения сезонной аллергии: роль антигистаминных препаратов. // Эффективная фармакотерапия. Аллергология и иммунология. – 2016. – 1. – 14-24.
  23. Leurs R., Church M.K., Taglialatela M. H1-antihistamines: inverse agonism, anti-inflammatory actions and cardiac effects. // Clin Exp Allergy. – 2002. – 32. - 489-98.
  24.  Gillard M., Christophe B., Wels B., Peck M., Massingham R., Chatelain P. H1 antagonists: receptor affinity versus selectivity.// Inflamm Res. – 2003. - 52(Suppl 1). – S.49-50.
  25. Gillard M. et al. Histamine H1 receptor occupancy and pharmacodynamics of second generation H1-antihistamines. // Inflamm Res. – 2005. – Sep. - 54(9). - 367-9.
  26. Гущин И.С. Перспективы совершенствования противоаллергического действия Н1-антигистаминных препаратов. // Лечащий врач. – 2009. – 5. – 1-4.
  27. Гущин И.С «Цетиризин - эталон Н1 антигистаминного средства» https://www.health-medix.com. - №5 (61). – 2009. – стр.60-70.
  28. Comcon Prindex Apr 2011.
  29. Открытое, рандомизированное, перекрестное исследование сравнительной фармакокинетики и биоэквивалентности препаратов Цетрин, таблетки 0,01 г и Зиртек 0,01. - г. СПб. - 2008.
  30. Некрасова Е.Е. Сравнительная оценка клинической эффективности препаратов цетиризина (оригинальной и генерической форм) у пациентов с хронической крапивницей. // Дисс. канд. мед. наук. – Волгоград. - 2011. - C. 21.
  31. Федоскова Т.Г. Цетиризин в лечении больных круглогодичным аллергическим ринитом, ассоциированным с атопической бронхиальной астмой. // Российский аллергологический журнал. - 2007. - № 6. - С. 32-35.
  32. Федоскова Т.Г Особенности лечения ОРВИ у больных круглогодичным аллергическим ринитом. // Российский аллергологический журнал. - 2010. - № 5. - С. 100-105.
  33. Татаурщикова Н.С. Современные аспекты применения антигистаминных препаратов в практике врача-терапевта. // Фарматека. – 2011. - №11. – стр. 46-50.
  34. Герасимов С.В., Васюта В.В., Шайдич В.Д., Банашук Н. Эффективность Цетрина при ОРВИ // Современная педиатрия 2006. Т. 13. № 4. С. 69-71.
  35. Цетрин® - официальная инструкция по применению лекарственного препарата П N013283/01.